Образац 2
ОБРАЗАЦ ПРЕТХОДНОГ ОБАВЕШТЕЊА
|
Део А – Подаци о опасном отпаду (попуњава произвођач/власник) |
|||
|
Врста отпада |
|||
|
Класификација отпада |
Индексни број |
||
|
Ознака отпада према Q листи |
|||
|
Ознака отпада према Y листи |
|||
|
Ознака отпада према C листи |
|||
|
UN број и класа |
|||
|
Опасне карактеристике отпада (H листа) |
|||
|
Маса отпада (t) |
|||
|
Начин паковања отпада |
|||
|
Физичко стање отпада |
|||
|
Извештај о испитивању отпада |
Број |
||
|
Датум издавања |
|||
|
Одредиште |
|||
|
Вид превоза |
|||
|
Посебне напомене за руковање и додатне информације |
|||
|
Део Б1 – Произвођач/власник опасног отпада и/или другом држаоцу опасног отпада |
|||
|
ПИБ произвођача/власника |
|||
|
Матични број произвођача/власника |
|||
|
Назив произвођача/власника |
|||
|
Адреса произвођача/власника |
Општина |
||
|
Место |
|||
|
Поштански број |
|||
|
Улица и број |
|||
|
Телефон |
|||
|
|
|||
|
Произвођач/власник отпада |
Произвођач отпада |
||
|
Власник отпада |
|||
|
Оператер постројења за управљање отпадом |
|||
|
Предвиђени начин поступања са отпадом |
Операција поновног искоришћења (R листа) |
R |
|
|
Операција одлагања (D листа) |
D |
||
|
Да ли произвођач/власник опасног отпада предаје отпад сакупљачу који организује сакупљање у његово име? |
Не |
||
|
Да * |
|||
|
Изјава произвођача/власника опасног отпада ,,Под материјалном и кривичном одговорношћу потврђујем да је опасан отпад одобрен за транспорт, да су испуњени сви захтеви за паковање и обележавање и да је превозник информисан о врсти терета и неопходним предострожностима.” |
|||
|
Датум предаје опасног отпада транспортеру **: |
|||
|
Читко име и презиме одговорног лица произвођача/власника отпада ** |
|||
|
Број мобилног телефона одговорног лица произвођача/власника отпада ** |
|||
|
Потпис произвођача/власника отпада ** |
|||
* Уколико је одговор Да потребно је да произвођач/власник попуни Део Б2.
** Уколико постоји сакупљач означена поља попуњава произвођач/власник у Делу Б2 а не у Делу Б1.
|
Део Б2 – Сакупљач опасног отпада |
|||
|
ПИБ сакупљача отпада |
|||
|
Матични број сакупљача отпада |
|||
|
Назив сакупљача отпада |
|||
|
Адреса сакупљача |
Општина |
||
|
Место |
|||
|
Поштански број |
|||
|
Улица и број |
|||
|
Телефон |
|||
|
|
|||
|
Број дозволе сакупљача отпада |
|||
|
Датум предаје отпада транспортеру опасног отпада: |
|||
|
Читко име и презиме одговорног лица сакупљача отпада |
|||
|
Број мобилног телефона одговорног лица сакупљача отпада |
|||
|
Потпис сакупљача отпада |
|||
|
Део Ц – Транспортер опасног отпада |
|||
|
ПИБ превозника отпада |
|||
|
Матични број превозника отпада |
|||
|
Назив превозника отпада |
|||
|
Адреса превозника отпада |
Општина |
||
|
Место |
|||
|
Поштански број |
|||
|
Улица и број |
|||
|
Телефон |
|||
|
|
|||
|
Врста превозног средства |
|||
|
Регистарски број превозног средства |
|||
|
Рута кретања отпада |
Локација утовара |
||
|
Преко (via) |
|||
|
Преко (via) |
|||
|
Преко (via) |
|||
|
Локација истовара |
|||
|
Изјава превозника опасног отпада: „Под материјалном и кривичном одговорношћу потврђујем да је опасан отпад у стању које одговара опису и да су тачни подаци дати у Делу А.” |
|||
|
Дозвола за управљањем отпадом |
Број |
||
|
Датум издавања |
|||
|
Датум пријема отпада |
|||
|
Читко име и презиме одговорног лица превозника отпада |
|||
|
Број мобилног телефона одговорног лица превозника отпада |
|||
|
Потпис и овера превозника опасног отпада |
|||
|
Датум предаје отпада |
|||
|
Читко име и презиме одговорног лица превозника отпада |
|||
|
Број мобилног телефона одговорног лица превозника отпада |
|||
|
Потпис превозника опасног отпада |
|||
|
Део Д – Прималац опасног отпада |
|||
|
ПИБ примаоца отпада |
|||
|
Матични број примаоца отпада |
|||
|
Назив примаоца отпада |
|||
|
Адреса примаоца |
Општина |
||
|
Место |
|||
|
Поштански број |
|||
|
Улица и број |
|||
|
Телефон |
|||
|
|
|||
|
Прималац (означити) |
Складиштење отпада |
||
|
Постројење за поновно искоришћење отпада (R) |
|||
|
Moбилно постројење (R или D) |
|||
|
Постројење за одлагање отпада (D) |
|||
|
Дозвола за управљање отпадом |
Број |
||
|
Датум издавања |
|||
|
Изјава примаоца опасног отпада „Под материјалном и кривичном одговорношћу потврђујем да је опасан отпад описан у Делу А испоручен превозним средством типа _______________, регистарски број ____________________, као и да одговара условима за прихватање.” |
|||
|
Датум пријема отпада |
|||
|
Читко име и презиме одговорног лица примаоца отпада |
|||
|
Број мобилног телефона одговорног лица примаоца отпада |
|||
|
Потпис примаоца опасног отпада |
|||