Прилог 3.
Садржај захтева за спровођење PIC поступка
|
1. Основни подаци о подносиоцу захтева |
|||
|
1.1. |
Пословно име / назив |
||
|
1.2. |
Матични број |
||
|
1.3. |
Порески идентификациони број (ПИБ) |
||
|
1.4. |
Адреса |
Место |
|
|
Поштански број |
|||
|
Улица и број |
|||
|
Контакт телефон |
|||
|
Телефакс |
|||
|
Адреса електронске поште |
|||
|
2. Подаци о одговорном лицу |
||
|
2.1. |
Име и презиме одговорног лица |
|
|
2.2. |
Функција одговорног лица |
|
|
2.3. |
Контакт телефон/телефакс |
|
|
2.4. |
Адреса електронске поште |
|
|
3. Општи подаци о увознику |
|||
|
3.1. |
Пословно име / назив |
||
|
3.2. |
Адреса |
Држава, место |
|
|
Контакт телефон |
|||
|
Телефакс |
|||
|
Адреса електронске поште |
|||
|
4. Идентитет хемикалије, уколико је у облику супстанце |
|
|
Хемијски назив |
|
|
CAS број |
|
|
5. Идентитет хемикалије, уколико је у облику смеше |
|
|
Назив смеше |
|
|
Хемијски назив и концентрације састојака (%) |
|
|
CAS број |
|
У прилогу захтева, достављам следећу документацију1:
|
Р.бр. |
Назив документа |
Форма документа |
Издавалац документа |
|
1. |
Информација са подацима прописаним за припрему обавештења о извозу |
Оригинал |
Подносилац захтева |
|
2. |
Безбедносни лист хемикалије која је предмет извоза (по могућству на језику земље у коју се извози или на енглеском језику) |
Копија |
Подносилац захтева |
|
3. |
Доказ о уплаћеној такси за процену података који се достављају ради спровођења PIC поступка |
Копија |
Пошта, банка или институција овлашћена за послове платног промета |
1 Документа која се достављају у копији, подносилац захтева може доставити и у оригиналу или овереној копији, по свом избору
Упознат/а сам да, уколико наведене податке и документа, неопходна за одлучивање органа, не поднесем у року од осам дана, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним и решењем ће се одбацити.
|
У |
____________________ |
, дана |
________________ |
______________________________________________ |
|
|
Потпис подносиоца захтева |
|||||