PRAVILNIK
O USLOVIMA I NAČINU OSTVARIVANjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I DRUGIH PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA
(Objavljen u "Sl. listu RCG", br. 23/97, 26/97, 25/98, 25/01, 35/03, 49/03)
I OPŠTE ODREDBE
Član 1
Ovim pravilnikom bliže se uređuju uslovi, postupak, i način ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja utvrđenih Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon) i drugim propisima.
Prava iz zdravstvene zaštite i druga prava iz zdravstvenog osiguranja, po odredbama ovog pravilnika, ostvaruju lica koja su stekla svojstvo osiguranika Republičkog fonda za zdravstvo (u daljem tekstu: Fond).
Član 2
Ostvarivanje prava iz zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, osiguranici Fonda ostvaruju prema mjestu prijave osiguranja odnosno prebivališta.
Administrativno stručne poslove za potrebe Fonda obavljaju Stručne službe Ministarstva zdravlja organizovane po opštinama.
Član 3
Pravo na zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje, osiguranik ostvaruje na osnovu isprave (zdravstvene legitimacije) kojom se dokazuje svojstvo osiguranika i isprave na osnovu koje se utvrđuje indentitet osiguranika, osim za lica koja zbog godina starosti ovu ispravu ne posjeduju.
Član 4
Osiguranik, na teret sredstava Fonda na teritoriji i van teritorije Republike, ostvaruje zdravstvenu zaštitu u javnim zdravstvenim ustanovama i drugim organizacijama ili ustanovama (u daljem tekstu zdravstvena ustanova) sa kojima Fond ima zaključen ugovor na način i pod uslovima utvrđenim ovim pravilnikom i drugim propisima Fonda.
Član 5
Troškove korišćenja zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, koje osiguranih ostvari mimo načina i postupka utvrđenog ovim pravilnikom, osiguranik snosi sam.
Osiguranik učestvuje u snošenju dijela troškova u korišćenju pojedinih vidova zdravstvene zaštite u slučajevima i na način utvrđen odlukom Vlade Republike Crne Gore.
Član 6
Osiguranik ima pravo slobodnog izbora doktora medicine, doktora specijaliste medicine, doktora stomatologije, doktora specijaliste stomatologije i zdravstvene ustanove, na način i pod uslovima utvrđenim Zakonom, ovim pravilnikom i drugim propisima Fonda.
Član 7
U postupku ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja odlučuju organi utvrđeni Zakonom, ovim pravilnikom i drugim propisima Fonda, primjenom odredaba Zakona o opštem upravnom postupku, ukoliko ovim pravilnikom nije drugačije propisano.
II STICANjE I PRESTANAK SVOJSTVA OSIGURANIKA I ODREDBE O ZDRAVSTVENOJ LEGITIMACIJI
1. Sticanje svojstva osiguranika
Član 8
Svojstvo osiguranika u smislu člana 19 stav 1 Zakona stiču:
- lica iz tačke 1. - od dana zaposlenja, odnosno sticanja svojstva zaposlenog,
- lica iz tačke 2. - od dana početka obavljanja djelatnosti, odnosno za zaposlene kod njih od dana zaposlenja,
- lica iz tačke 3. - od dana zaposlenja u inostranstvu,
- lica iz tačke 4. - od dana zaposlenja u navedenim oblicima organizovanja,
- lica iz tačke 5. - od dana bavljenja zemljoradnjom kao jedinim i glavnim zanimanjem,
- lica iz tačke 6. - od dana sticanja socijalno zaštitnog prava,
- lica iz tačke 7. - koja su to pravo stekla u Republici - od dana sticanja tog prava, a lica koja su to pravo stekla u drugoj Republici - od dana podnošenja prijave za zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 8. - od dana podnošenja prijave za zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 9. - od dana prijavljivanja na evidenciju Zavoda za zapošljavanje,
- lica iz tačke 10. - od početka obavljanja volonterskog rada,
- lica iz tačke 11. - od dana upućivanja na školovanje, stručno osposobljavanje i postdiplomske studije,
- lica iz tačke 12. - od dana upućivanja na praktičan rad radi stručnog osposobljavanja i usavršavanja, odnosno od dana početka obavljanja praktične nastave ili praktičnog rada,
- lica iz tačke 13. - od dana odlaska na radnu akciju, odnosno u zaštiti od elementarnih nepogoda,
- lica iz tačke 14. - od dana upućivanja na obuku,
- lica iz tačke 15. - od sticanja svojstva učesnika navedenih ratova,
- lica iz tačke 16. - od dana ispunjavanja propisanih uslova ali, najranije od dana sticanja svojstva osiguranika lica po čijem osnovu su osigurana.
Svojstvo osiguranika, lica iz člana 20, 21, 22, 23, 24, 25 Zakona stiču od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje.
Član 9
Svojstvo osiguranika može se ostvariti samo po jednom osnovu.
Sticanje uslova za svojstvo osiguranika po ličnom osnovu isključuje mogućnost sticanja svojstva osiguranika koje se izvodi iz svojstva osiguranika drugog lica.
Član 10
Prijava na zdravstveno osiguranje i odjava na zdravstveno osiguranje podnose se Fondu prema sjedištu poslodavca (organizacije, ustanove i drugog subjekta) u kome je lice za koga se podnosi prijava, odnosno odjava za zdravstveno osiguranje zaposleno. Za ostale osiguranike iz čl. 19, 20, 21, 22, 23, 24 i 25 Zakona, podnosilac prijave, odnosno odjave na zdravstveno osiguranje, podnosi je prema mjestu prebivališta.
Uz prijavu na osiguranje podnosilac je dužan pružiti dokaze na osnovu kojih će priznati svojstvo osiguranika.
Licu kome je priznato svojstvo osiguranika Fonda izdaje se zdravstvena legitimacija.
Licu kome nije priznato svojstvo osiguranika direktor Fonda donosi rješenje.
Prijava na zdravstveno osiguranje podnosi se na obrascu MZ-1, a odjava na zdravstveno osiguranje na obrascu MZ-2.
Obrazac prijave, odnosno odjave na zdravstveno osiguranje štampan je u kopir tehnici u tri primjerka (1 primjerak obrasca MZ-1 prijava na zdravstveno osiguranje, 1 primjerak obrasca MZ-2 odjava na zdravstveno osiguranje i 1 primjerak obrasca MZ-3 potvrda o prijavi-odjavi na zdravstveno osiguranje). Obrasci MZ-1, MZ-2, MZ-3 čine sastavni dio ovog pravilnika.
Član 10a
Podnosioci prijava iz člana 10. Pravilnika, dužni su da za sve osiguranike na propisanim obrascima utvrđenim ovim pravilnikom podnesu prijave, najkasnije u roku od 6 (šest) mjeseci od dana njegovog stupanja na snagu
2. Prestanak svojstva osiguranika
Član 11
Svojstvo osiguranika prestaje danom prestanka osnova po kome je to svojstvo priznato.
Član 12
Licu kome je prestalo svojstvo osiguranika obezbjeđuje se korišćenje prava na zdravstvenu zaštitu još 30 dana po prestanku svojstva.
Ukoliko je lice iz stava 1. ovog člana, započelo liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinsku rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi u roku od 30 dana po prestanku svojstva osiguranika, nastavlja korišćenje tog prava dok traje započeto liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinska rehabilitacija, ukoliko u međuvremenu nije steklo svojstvo osiguranika kod drugog Fonda van teritorije Republike.
3. Zdravstvena legitimacija
Član 13
Licu kome je priznato svojstvo osiguranika, Fond izdaje zdravstvenu legitimaciju.
Član 14.
Zdravstvena legitimacija izdaje se na osnovu dokaza o ličnim podacima osiguranika, dokaza po osnovu kojih mu se priznaje svojstvo osiguranika i drugih dokaza neophodnih za izdavanje zdravstvene legitimacije.
Obrazac zdravstvene legitimacije propisuje Fond.
U zdravstvenu legitimaciju moraju biti unijeti podaci o osiguraniku i podaci o obavezniku plate doprinosa. Ovi podaci moraju biti potpisani i ovjereni od strane odgovornog lica koje unosi podatke.
Član 15.
U slučaju uništenja ili gubljenja zdravstvene legitimacije izdaje se nova zdravstvena legitimacija u kojoj se na prvoj stranici, konsultuje oznaka "zamjena".
U slučaju promjene mjesta prebivališta stara zdravstvena legitimacija se povlači i izdaje nova.
Član 16.
Zdravstvena legitimacija se periodično ovjerava.
Ovjeru zdravstvene legitimacije vrši:
- preduzeće, ustanova ili druga organizacija, odnosno drugi oblik organizovanja za osiguranike, iz čl. 19. stav 1. tačke 1. 3. 4. 10. 11. i 12. Zakona i članove njihove porodice.
- Fond za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 2, 8. i čl. 20, 21, 22, 23, 24 i 25. Zakona i članove njihovih porodica.
- Fond penzijskog i invalidskog osiguranja, za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 7. Zakona.
- Direkcija javnih prihoda, za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 5. Zakona.
- Centar za socijalni rad, za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 6. Zakona.
- Zavod za zapošljavanje, za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 9. Zakona.
- Organizacija koja organizuje radnu akciju, odnosno zaštitu od elementarnih nepogoda i epidemije za osiguranike iz člana 19 stav 1. tačka 13. Zakona.
- Organ uprave Skupštine opštine nadležan za poslove narodne odbrane i društvene samozaštite, za osiguranike iz člana 19 stav 1. tačka 14. Zakona.
- Organ uprave skupštine opštine nadležan za boračko-invalidsku zaštitu za osiguranike iz člana 19. stav 1. tačka 15. Zakona.
Član 17.
Ovjera zdravstvene legitimacije za osiguranike iz čl. 19 stav 1. Zakona važi:
- trideset dana, za osiguranike iz tačke 1, 3, 4, 9, 10, 11 i 12 Zakona i članove njihovih porodica.
- tri mjeseca za osiguranike iz tačke 5,
- godinu dana, za osiguranike iz tačke 6, 7. i 11. zakona.
- do kraja tekuće školske godine za djecu osiguranika do 15 godina koji se nalaze na redovnom školovanju. Za djecu stariju od 15 godina ovjera se vrši na osnovu dokaza da se nalazi na redovnom školovanju.
Ovjera zdravstvene legitimacije za osiguranike iz čl. 21 Zakona važi tri mjeseca i vrši se na osnovu dokaza da je uplaćen doprinos za zdravstveno osiguranje a za osiguranike iz čl. 22 i 24 Zakona važi godinu dana.
Za sve ostale osiguranike ovjera zdravstvene legitimacije važi trideset dana.
III OSTVARIVANjE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Član 18
Zdravstvenu zaštitu osiguranicima Fonda pružaju javne zdravstvene ustanove: domovi zdravlja, opšte bolnice, specijalne bolnice, Kliničko-bolnički centar Crne Gore, Javna apotekarska ustanova Crne Gore, Zavod za zdravstvenu zaštitu, kao i druge zdravstvene organizacije i ustanove sa kojima Fond ima zaključen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga osiguranicima Fonda.
Zdravstvene ustanove iz stava 1. ovog člana dužne su da iz okvira svoje djelatnosti pruže potrebnu zdravstvenu zaštitu svakom osiguraniku Fonda.
1. Ostvarivanje zdravstvene zaštite u Domu zdravlja
Član 19
Osiguranici ostvaruju zdravstvenu zaštitu u domu zdravlja na teritoriji opštine za koju je osnovan dom zdravlja i to: osiguranici koji su u radnom odnosu prema mjestu prijave osiguranja, odnosno mjestu rada, a ostali osiguranici u mjestu prebivališta.
Zdravstvenu zaštitu u domu zdravlja pružaju doktor medicine ili doktor medicine specijalista, odnosno doktor stomatologije ili doktor stomatologije specijalista, svaki u okviru svoje oblasti pružanja zdravstvene zaštite, odnosno specijalisti (u daljem tekstu: doktor pojedinac).
Dom zdravlja je dužan, da prilikom prvog javljanja osiguranika radi ostvarivanja zdravstvene zaštite nadležnom doktoru pojedincu, otvori bolesnički karton i broj bolesničkog kartona evidentira u zdravstvenu legitimaciju osiguranika.
Poslove doktora pojedinca ne mogu obavljati ljekari stažeri (ljekari pripravnici) niti ljekari na specijalizaciji.
Član 20
Doktor pojedinac dužan je da primi osiguranika i da zavisno od potrebe izvrši pregled, ukaže potrebne medicinske intervencije, pruži potrebne savjete, propiše lijek, a po potrebi uputi osiguranika na:
- laboratorijsko-radiološka i druga ispitivanja,
- konsultativne specijalističke preglede odgovarajućem doktoru specijalisti,
- ispitivanje ili bolničko liječenje u odgovarajuću stacionarnu zdravstvenu ustanovu,
- kućno liječenje,
- vrši i druge poslove u vezi sa ostvarivanjem prava osiguranika na zdravstvenu zaštitu.
U slučaju zahtjeva osiguranika za promjenu doktora pojedinca, odnosno ambulante nadležnog doma zdravlja, ne može se otvoriti novi bolesnički karton već je obaveza doma zdravlja da bolesnički karton otvoren prilikom prvog javljanja osiguranika doktoru pojedincu, prebaci u kartoteku ambulante nadležnog doma zdravlja gdje osiguranik ubuduće želi da ostvaruje zdravstvenu zaštitu.
Podaci o pruženoj zdravstvenoj zaštiti osiguraniku čije mjesto prijave osiguranja, odnosno prebivališta nije na području opštine za koju je osnovan dom zdravlja, evidentiraju se u protokol doma zdravlja koji je pružio zdravstvenu uslugu.
Svaka posjeta doktoru pojedincu (dijagnoza, terapija, prvi i zadnji dan privremene spriječenosti za rad i dr.) mora biti evidentirana u karton bolesnika.
Član 21
Osiguranik je dužan da prihvati savjet doktora pojedinca, da po dobijenim uputstvima upotrebljava propisane ljekove, da se podvrgne laboratorijskim radiološkim i drugim ispitivanjima na koja je upućen, kao i da se javi zdravstvenoj ustanovi u koju je upućen na konsultativno-specijalistički pregled, bolničko liječenje ili ljekarskoj komisiji za ocijenu radne sposobnosti, po propisima iz penzijsko-invalidskog osiguranja i u drugim slučajevima.
Osiguranik je dužan da odmah po završenom ispitivanju ili liječenju stavi na uvid ili preda svom doktoru pojedincu nalaze o laboratorijskom radiološkom i drugom ispitivanju, otpusnu listu i drugu medicinsku dokumentaciju.
Član 22
Doktor pojedinac, u obezbjeđivanju zdravstvene zaštite vrši i sljedeće poslove:
- daje ocjenu o zdravstvenom stanju, određuje način i vrstu liječenja, propisuje ljekove i prati tok liječenja,
- utvrđuje potrebu odsustvovanja zaposlenog sa rada po svom osnovu i radi njege oboljelog člana uže porodice do 15 dana,
- na predlog ljekara odgovarajuće specijalnosti, osiguraniku izdaje uput i putni nalog za ostvarivanje zdravstvene zaštite u drugom mjestu u Republici. Ukoliko u domu zdravlja nema ljekara odgovarajuće specijalnosti, doktor pojedinac određuje vrstu prevoznog sredstva, potrebu za pratiocem i izdaje uput i putni nalog osiguraniku,
- određuje izolaciju osiguranika kada postoji opasnost od zaraze,
- daje mišljenje o tome, da li je nesposobnost namjerno prouzrokovana, odnosno da li je ozdravljenje namjereno sprječavano,
- daje uput osiguraniku za nadležnu ljekarsku komisiju za ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti kad poslije završenog liječenja kod osiguranika nastupi slučaj gubitka, odnosno smanjenja radne sposobnosti.
Potrebu za pratiocem za vrijeme putovanja radi ostvarivanja zdravstvene zaštite u drugo mjesto u Republici, doktor pojedinac može odobriti djetetu do 15-te godine starosti, kao i u slučajevima, kada je to prema zdravstvenom stanju i vrsti oboljenja neophodno.
Za prevoz u slučaju upućivanja u drugu zdravstvenu ustanovu u Republici, s obzirom na zdravstveno stanje osiguranika, doktor pojedinac odobrava autobus ili voz. Izuzetno, kada je osiguranik ograničeno pokretan ili nepokretan, kao i kad ga nije moguće transportovati sredstvom prevoza javnog saobraćaja, doktor pojedinac daje predlog za sanitetsko vozilo. Prevoz sanitetskim vozilom odobrava direktor doma zdravlja.
Član 23
Doktor pojedinac dužan je osiguranika uputiti komisiji Doma zdravlja ukoliko je osiguranik nezadovoljan njegovim nalazom.
2. Ostvarivanje specijalističko-polikliničke zdravstene zaštite
Član 24
Specijalističko-polikliničku zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje u stacionarnim i specijalizovanim zdravstvenim ustanovama na teritoriji Republike, sa dokazom o svojstvu osiguranika i uputom doktora pojedinca odgovarajuće oblasti zdravstvene zaštite, koji važi najduže 30 dana, od dana izdavanja uputa, odnosno zakazivanja pregleda.
Doktor pojedinac u domu zdravlja dostavlja doktoru specijalisti nalaze o zdravstvenom stanju osiguranika sa jasno postavljenim zahtjevom za dalje ispitivanje i liječenje osiguranika, odnosno ocjenu radne sposobnosti.
Član 25
Doktor specijalista obavezno dostavlja doktoru pojedincu koji je uputio osiguranika obrazložen nalaz i ocjenu i mišljenje sa uputstvom o daljem liječenju osiguranika.
Kad doktor specijalista kod koga je upućen osiguranik zakazuje ponovni pregled radi liječenja ili kontrole, nije potreban novi uput dok traje liječenje, odnosno kontrola bolesti zbog koje je osiguranik prvi put upućen doktoru specijalisti za vrijeme od šest mjeseci u zdravstvenim ustanovama na teritoriji Republike.
Član 26
Doktor specijalista kod kojeg je bio upućen osiguranik na izvještaju koji dostavlja doktoru pojedincu, upisuje datum ponovnog javljanja osiguranika dok postoji potreba za liječenjem i kontrolnim pregledom.
Osiguranik je dužan da doktora pojedinca koji je izdao uput upozna sa izvještajem specijaliste. Ukoliko je specijalista kod kojeg je upućen osiguranik radi liječenja i kontrole upisao u izvještaju datum ponovnog javljanja na pregled.
Doktor pojedinac evidentira datum ponovnog javljanja i vraća izvještaj specijaliste osiguraniku.
Osiguraniku iz drugog mjesta, doktor specijalista u nalogu o potrebi putovanja upisuje čas i datum javljanja, odnosno pregleda uz potpis i faksimil doktora specijaliste, odnosno potpisom drugog ovlašćenog zdravstvenog radnika i pečat zdravstvene ustanove.
Član 27
Po obavljenom pregledu, odnosno liječenju kod doktora specijaliste osiguranik je dužan da se javi doktoru pojedincu koji ga je uputio na takav pregled, odnosno liječenje.
3. Ostvarivanje zdravstvene zaštite u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi
Član 28
Osiguranik ostvaruje bolničko liječenje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi na teritoriji Republike po uputu doktora pojedinca koji važi najduže 30 dana, osim u hitnim slučajevima kada se ovo liječenje ostvaruje i bez uputa.
Član 29
Stacionarna zdravstvena ustanova u koju je osiguranik upućen na bolničko liječenje dužna je da prije prijema utvrdi da li postoje medicinske indikacije za takvo liječenje.
Ukoliko utvrdi da postoje medicinske indikacije za bolničko liječenje, stacionarna zdravstvena ustanova dužna je da osiguraniku obezbijedi smještaj i preduzme liječenje.
Ako stacionarna zdravstvena ustanova utvrdi da bolničko liječenje nije neophodno, dužna je da o tome obavijesti osiguranika i doktora pojedinca, koji ga je uputio uz obrazloženi predlog za dalje liječenje.
4. Izbor doktora pojedinca i zdravstvene ustanove
Član 30
Osiguranik ima pravo izbora doktora pojedinca i zdravstvene ustanove na području prema mjestu prijave osiguranja, mjestu prebivališta, odnosno mjestu rada.
Izbor ljekara, odnosno zdravstvene ustanove u smislu stava 1. ovog člana osiguranik vrši samim aktom obraćanja.
Ako se odgovarajuća zdravstvena zaštita osiguraniku ne može pružiti u smislu stava 1 ovog člana, osiguraniku se daje uput za liječenje u najbližoj zdravstvenoj ustanovi koja će mu pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu.
Član 31
Ako osiguranik na području Republike sam bira doktora pojedinca, odnosno zdravstvenu ustanovu van mjesta prijave osiguranja, odnosno mjesta prebivališta, a ne zdravstvenu ustanovu u koju je upućen, sam snosi putne troškove i troškove dnevnica.
U slučaju iz stava 1 ovog člana, doktor pojedinac izdaje uput za ljekara specijalistu bez naloga o potrebi putovanja.
Član 32
Nepridržavanje odredaba 19 do 31 ovog pravilnika, bez opravdanog razloga, smatra se namjernim sprečavanjem i odugovlačenjem liječenja.
5. Ostvarivanje zdravstvene zaštite van teritorije Republike i u zdravstvenim ustanovima koje nijesu u sistemu javnog zdravstva
Član 33
Osiguranik ostvaruje zdravstvenu zaštitu van teritorije Republike, kao i u ustanove koje nijesu u sistemu zdravstva, ako oboljenje od kojeg boluje ne može uspješno da se liječi u Republici.
O opravdanosti ovakvog liječenja, nalaz i mišljenje daje Prvostepena ljekarska komisija Fonda na bazi medicinske dokumentacije osiguranika i predloga Konzilijuma ljekara određene specijalnosti KBC Crna Gora, odnosno konzilijuma specijalnih bolnica za određene vrste bolesti.
Zdravstvenu zaštitu iz ovog člana osiguranik ostvaruje na bazi uputa ljekara pojedinca ovjerenog od strane Prvostepene ljekarske komisije Fonda koji važi 30 dana od dana odobravanja.
Član 34
Kad je osiguranik primljen kao hitan slučaj u zdravstvenu ustanovu van područja Republike, dok se nalazi na službenom putu ili boravi po privatnom poslu, kao i kada ga je kao hitan slučaj uputio doktor specijalista odgovarajuće specijalnosti u zdravstvenu ustanovu iz čl. 33 stav 1 ovog pravilnika, Prvostepena ljekarska komisija Fonda, na osnovu zahtjeva osiguranika, kojeg mora podnijeti u roku od 7 dana od dana prijema u stacionarnu zdravstvenu ustanovu i detaljnog izvještaja o stanju i dijagnozi bolesnika zdravstvene ustanove, koja je primila osiguranika i pribavljenog mišljenja Konzilijuma ljekara KBC Crne Gore, odnosno mišljenja Konzilijuma ljekara specijalnih bolnica za određene vrste bolesti sa područja Republike, cijeni da li se radilo o hitnom slučaju ili ne.
Nalaz i mišljenje iz stava 1 ovog člana, da li se radilo o hitnom slučaju ili ne, Prvostepena ljekarska komisija Fonda, dužna je da donese najkasnije u roku od 5 dana od dana prijema zahtjeva i o istom obavijesti zdravstvenu ustanovu u naredna 3 dana.
Ukoliko Prvostepena ljekarska komisija ocijeni da se nije radilo o hitnom slučaju, troškove zdravstvene zaštite snosi osiguranik sam, odnosno isti padaju na teret one zdravstvene ustanove čiji je ljekar specijalista uputio osiguranika kao hitan slučaj u zdravstvenu ustanovu iz člana 33 ovog pravilnika.
Član 35
Zdravstvenu zaštitu iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije osiguranik ostvaruje u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi specijalizovanoj za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Institut "Dr Simo Milošević" Igalo.
Član 36
Zdravstvena zaštita iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije u Institutu "Dr Simo Milošević" Igalo odobrava se u sljedećim slučajevima:
1. Prelom većih kostiju (acetabuluma, femur, tibia, fibula, humerus, radius i ulna) više metakapalnih i više metatarzalnih kostiju sa posledičnom kontrakturom šake i stopala, prelom male sanate i repture ahilove tetive - 1 put postoperativno unutar prvih šest mjeseci od operacije.
2. Diskus hernia verifikovana mielografijom, CT ili magnetnom rezonancom - 1 put unutar šest mjeseci od verifikacije i 1 put postoperativno.
3. Juvenilni deformitet kičmenog stuba (skolioza i difoza kad stepen krivine prelazi 20 stepeni) luksibilni kuk poslije lečenja gipsanom imobilizacijom varus deformiteti stopala - 1 put. Ukoliko stepen progresije bolesti u odnosu na inicijalno stanje unutar 6 mjeseci prelazi 5 stepeni progresije, fizikalna terapija može se odobriti 1 ili 2 puta u roku od godinu dana od utvrđivanja progresije oboljenja, kao i u slučaju eventualne pripreme za reoperaciju - 1 put.
4. Nakon aloplastike zglobova (proteza kuka, koljena i drugih zglobova) - 1 put poslije operacije,
5. Progresivne distrofije - 1 put godišnje,
6. Fridraiych-ova bolest - 1 put godišnje,
7. Morbus bechterev - 1 put nakon što je bolnički verifikovan i 1 put postoperativno,
8. Reumatoidni artritis - 1 put nakon bolnički utvrđenog oboljenja i 1 put postoperativno,
9. Paraliza kao posledica cerebralno vaskularnog izulta unutar prvih 6 mjeseci od nastanka oboljenja - 1 put.
10. Stanja poslije kontuzije mozga ili krvarenja (epiduralno, subduralno i intracerebralno epeduralno, subduralno i intracerebalno) sa neurološkim deficitom - 1 put.
11. Nakon operacije tumora mozga sa neurološkim deficitom - 1 put,
12. Nakon operacije na krvnim sudovima mozga sa neurološkim deficitom - 1 put,
13. Povrede kičmene moždine sa neurološkim deficitom - 1 put,
14. Nakon operacije tumora kičme sa neurološkim deficitom - 1 put,
15. Povrede perifernih živaca sa posledičnim neurološkim deficitom - 1 put nakon operacije,
16. Dječja cerabralna paraliza u uzrastu do 7 godina 3 puta, a nakon 7 godina 1 put i 1 put postoperativno,
17. Sclerosis multipledž (Encephalomyelitis disseminata) - 1 put svake druge godine,
18. Myelitis transversalis sa neurološkim deficitom - 2 puta unutar prve dvije godine od nastanka oboljenja,
19. Infarktus myocardi u roku od 6 mjeseci od nastavka oboljenja 1 put kao i poslije operacije na srcu - baypasa, operacija na srčanim zaliscima (ušćima) - 1 put,
20. Ekstezivne opekotine trećeg stepena bilo koje lokacije za površine više od 30% - 1 put unutar šest mjeseci nakon bolničkog liječenja,
21. Polyradioculitis - poslije bolničkog liječenja 2 puta u prve dvije godine računajući od dana nastanka oboljenja (isključuju se polineuropatije alkoholičara, dijabetičara i druge etiologije).
Upućivanje na fizikalnu rehabilitaciju u Institut "Dr Simo Milošević" u Igalu (tačke 1, 2, 3, 9, 10, 15. i 17. ovog člana) vrši se po prethodno svim iscrpljenim procedurama fizikalne terapije na odjeljenjima u stacionarnim ustanovama koje imaju fizikalnu terapiju, a koje su najbliže mjestu prebivališta osiguranika.
Član 37
U specijalnoj zdravstvnoj ustanovi Institut "Dr Simo Milošević" Igalo zdravstvena zaštita iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije ostvaruje se kao nastavak liječenja:
1. kod djece od 1-3 godine, u slučajevima čestih opstruktivnih bronhitisa nakon ponovljenog bolničkog liječenja - 1 put,
2. kod djece kod koje je verifikovana astma i bronholektazija od 3 do 7 godina starosti - 2 puta, a kod djece od 7-15 godina - 1 put, na predlog doktora alergologa i pulmologa.
Član 38
Medicinska rehabilitacija iz čl. 36 i 37 može trajati 21 dan.
U izuzetno medicinski opravdanim slučajevima za stanja iz člana 36. i tačka 9, 10, 11, 12, 13, 14 i 19 na zahtjev zdravstvene ustanove u kojoj se sprovodi rehabilitacija, po nalazu i mišljenju Prvostepene ljekarske komisije Fonda rehabilitacija se može produžiti još 7 dana.
Član 39
Prvostepena ljekarska komisija Fonda prilikom davanja nalaza i mišljenja radi upućivanja osiguranika na medicinsku rehabilitaciju u ustanovu iz člana 36 i 37 predlaže stepen hitnosti rehabilitacije oboljenja ili stanja, dužinu njenog trajanja, utvrđuje potrebu pratioca za vrijeme putovanja i način prevoza.
Nalaz i mišljenje o odobravanju fizikalne medicine i rehabilitacije iz čl. 36 i 37 Pravilnika daje Prvostepena ljekarska komisija Fonda na bazi medicinske dokumentacije i predloga konzilijuma ljekara Kliničko-bolničkog centra Crne Gore.
Član 40
Djetetu do tri godine starosti koje se upućuje na ostvarivanje rehabilitacije iz čl. 36 i 37 odobrava se pratilac.
Član 41
Osiguranik ostvaruje odobrenu rehabilitaciju po pozivu zdravstvene ustanove u koju je upućen.
Zdravstvena ustanova za medicinsku rehabilitaciju dužna je da pozove osiguranika iz prvog stepena hitnosti rehabilitacije oboljenja ili stanja, odmah po prijemu uputa ovjerenog od strane Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
Osiguranike iz drugog i trećeg stepena hitnosti rehabilitacije oboljenja ili stanja stacionarna zdravstvena ustanova za medicinsku rehabilitaciju dužna je da pozove najkasnije u roku od 3 mjeseca od dana prijema uputa ovjerenog od strane Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
Ako osiguranik ne započne odobrenu medicinsku rehabilitaciju u roku od 6 mjeseci od dana prijema rješenja, ovo pravo može ostvariti samo ako ljekarska komisija Fonda ponovo ocijeni potrebu takve rehabilitacije.
Član 42
Osiguranik je dužan da stupi na medicinsku rehabilitaciju u roku naznačenom u pozivu upućenom od strane zdravstvene ustanove za specijalizovanu rehabilitaciju.
Ako je osiguranik iz opravdanog razloga (bolesti, smrtni slučaj u porodici i dr.) spriječen da stupi određenog dana na rehabilitaciju, dužan je da o tome obavijesti stacionarnu zdravstvenu ustanovu koja ga je pozvala na rehabilitaciju.
Član 43
U slučaju da osiguranik zbog drugog akutnog oboljenja ili iz drugog opravdanog medicinskog razloga, po mišljenju nadležnog doktora stacionarne specijalizovane zdravstvene ustanove za rehabilitaciju, bude prinuđen da prekine rehabilitaciju, može u sporazumu sa tom zdravstvenom ustanovom da nastavi započetu rehabilitaciju, ukoliko nijesu nastupile kontraindikacije, najkasnije u roku od 3 mjeseca od dana prekida rehabilitacije.
7. Smještaj i ishrana pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja
Član 44
Smještaj i ishrana pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja obezbjeđuje se u sljedećim slučajevima:
1) kad je u pitanju liječenje u zdravstvenu ustanovu u Republici djeteta do navršene 3 godine života, odnosno kada je u pitanju liječenje u zdravstvenu ustanovu van područja Republike do navršenih 5 godina života, ako je prisustvo pratioca - majke djeteta ili drugog lica koje se stara o djetetu, neophodno radi uspješnog liječenja djeteta,
2) kada je prisustvo pratioca neophodno radi obuke u cilju nastavka kućnog liječenja osiguranika, ali najduže do 7 dana.
Potrebu i vrijeme trajanja prisustva pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja osiguranika na području Republike utvrđuje doktor pojedinac stacionarne ustanove u kojoj se osiguranik liječi, a za liječenje u stacionarnoj ustanovi van područja Republike Prvostepena ljekarska komisija Fonda na predlog konzilijuma ljekara odgovarajućih specijalnosti KBC Crna Gora, odnosno konzilijuma ljekara specijalnih bolnica.
8. Ostvarivanje ostalih vidova zdravstvene zaštite
a) Hitna medicinska pomoć
Član 45
Hitna medicinska pomoć se pruža u svakoj zdravstvenoj ustanovi sa ili bez uputa doktora i u slučaju kada osiguranik nije u mogućnosti da podnese dokaz o svojstvu osiguranika.
Hitnu medicinsku pomoć pruža osiguranicima najbliža zdravstvena ustanova bez obzira kod koje zdravstvene ustanove je osiguranik prijavljen radi ostvarivanja zdravstvene zaštite.
Član 46
Zdravstvena ustanova je dužna da obezbijedi pružanje hitne medicinske pomoći.
U slučaju potrebe da se osiguranik kome je ukazana hitna medicinska pomoć uputi u drugu zdravstvenu ustanovu, ustanova koja je ukazala hitnu medicinsku pomoć dužna je da organizuje odgovarajući prevoz i medicinsku njegu do zdravstvene ustanove u koju se osiguranik upućuje.
Hitnu medicinsku pomoć u stanu osiguranika obezbjeđuje dom zdravlja.
Član 47
Ukoliko zdravstvena ustanova po dobijenom pozivu za ukazivanje hitne medicinske pomoći nije ovu pomoć blagovremeno ukazala, odnosno nije blagovremeno obezbijedila prevoz sanitetskim vozilom do odgovarajuće zdravstvene ustanove, osiguranik može da upotrijebi drugo prevozno sredstvo radi prevoza u najbližu zdravstvenu ustanovu.
Opravdanost korišćenja drugog prevoznog sredstva iz stava 1. ovog člana cijeni ljekarska komisija Doma zdravlja na osnovu mišljenja i nalaza doktora pojedinca.
Član 48
U slučaju neopravdanog zahtjeva za ukazivanje hitne medicinske pomoći troškove pregleda i prevoza sanitetskim vozilom snosi osiguranik.
Opravdanost pozivanja službe hitne pomoći cijeni ljekarska komisija doma zdravlja na osnovu nalaza i mišljenja doktora pojedinca službe hitne pomoći.
b) Kućna njega i liječenje
Član 49
Osiguranici ostvaruju prava na kućnu njegu i liječenje ako su teže oboljeli od akutne ili hronične bolesti, rekonvalescenti i nepokretni bolesnici, čija priroda oboljenja ne zahtijeva bolničko liječenje.
Član 50
Kućnu njegu i liječenje sprovodi Dom zdravlja.
U obezbjeđivanju kućne njege i liječenja učestvuje bolnica i druge zdravstvene ustanove, obezbjeđujući potrebnu konsultativnu službu.
Član 51
Potrebu za kućnom njegom i liječenjem cijeni ljekar specijalista odgovarajuće specijalnosti.
Zdravstvena ustanova iz člana 50 ovog pravilnika dužna je da organizuje sprovođenje kućne njege i liječenje i da se stara da ovaj vid zdravstvene zaštite bude racionalan, efikasan i u obimu neophodnom za poboljšanje zdravstvenog stanja osiguranika.
v) Ostvarivanje stomatološke zdravstvene zaštite i prava na protetička, optička sredstva, očna i slušna pomagala i sanitarne sprave
Član 52
Osiguranik ostvaruje stomatološku zdravstvenu zaštitu, zubotehničke i zubnoprotetičke radove kod doktora stomatologije i u zdravstvenoj ustanovi shodno čl. 30 i 31 ovog pravilnika.
Za vrijeme privremenog boravka van mjesta prijave osiguranja, odnosno mjesta prebivališta, zdravstvenu zaštitu iz prethodnog stava ovog pravilnika osiguranik može ostvariti samo u hitnim medicinskim slučajevima.
Član 53
Pravo na protetička i optička sredstva stomatološke nadoknade, očna i slušna pomagala i sanitarne sprave, osiguranik ostvaruje na teret sredstava Fonda u skladu sa Pravilnikom o indikacijama, standardima i rokovima trajanja za protetička i ortotička sredstva, stomatološke nadoknade, očna i slušna pomagala i sanitarne sprave.
g) Ostvarivanje farmaceutske zdravstvene zaštite
Član 54 do 59
(Brisani)
Član 60
Kada zbog deficitarnosti ljekova osiguranik ne može podići lijek kod JAU Crne Gore, odnosno druge apotekarske ustanove sa kojom Fond ima zaključen ugovor, na teret sredstava Fonda, osiguraniku se nadoknađuju troškovi nabavke lijeka koji se nalazi na Listi ljekova koji padaju na teret sredstava Fonda.
Pravo na naknadu troškova u smislu stava 1 ovog člana osiguranik ostvaruje na osnovu:
- zahtjeva,
- izvještaja ljekara specijaliste odgovarajuće specijalnosti da je upotreba lijeka neophodna za uspješno liječenje osiguranika,
- kod ambulantnog liječenja, recepta, odnosno ovjerenog naloga za injekcije, da je propisanu dozu osiguranik primio,
- kod stacionarnog liječenja - dokaz - otpusna lista, iz koje se vidi da je osiguranik sam obezbijedio lijek, kao i koju količinu lijeka je osiguranik primio,
- račun o kupovini lijeka, i
- potvrda JAU Crna Gora da lijeka u vrijeme propisivanja nije bilo.
Naknadu troškova na ime kupovine lijeka iz stava 1 ovog člana, osiguranik ostvaruje u visini cijene koštanja istog lijeka na dan nabavke shodno Odluci o formiranju cijena ljekova na malo.
Član 61
Osiguraniku se nadoknađuju i troškovi nabavke lijeka u inostranstvu u dinarskoj protivvrijednosti po važećem kursu na dan nabavke lijeka ukoliko je lijek neophodan za uspješno liječenje i ako se nalazi na Listi ljekova koji se mogu propisivati na teret sredstava Fonda za zdravstvo, a ne postoji lijek istog ili sličnog dejstva domaće proizvodnje.
Opravdanost nabavke lijeka iz inostranstva cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda na osnovu mišljenja konzilijuma ljekara KBC Crna Gora, ovjerenog recepta, medicinske dokumenacije o oboljenju osiguranika i dokaza o izvršenoj nabavci i cijeni lijeka.
d) Ostvarivanje zdravstvene zaštite u inostranstvu
Član 62
Za vrijeme privremenog boravka u inostranstvu, osiguranici imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa ovim pravilnikom, i to:
1) radnici zaposleni u jugoslovenskim preduzećima, mješovitim preduzećima, ustanovama i drugim organizacijama i kod poslodavaca (detaširani radnici),
2) radnici zaposleni u domaćinstvima jugoslovenskih državljana na službi u tim zemljama, kod međunarodnih i inostranih organizacija, odnosno poslodavaca,
3) osiguranici na školovanju, stručnom usavršavanju i specijalizaciji,
4) članovi uže porodice osiguranika iz stava 1 tačka 1-3 ovog člana,
5) radnici dok se nalaze na službenom putu,
6) za vrijeme boravka po privatnom poslu.
Član 63
Osiguranici iz člana 62 ovog pravilnika ostvaruju zdravstvenu zaštitu u inostranstvu na osnovu potvrde koju izdaje Fond prema mjestu rada, odnosno prebivališta osiguranika.
Potvrda iz st. 1. ovog člana izdaje se na osnovu mišljenja Prvostepene ljekarske komisije Fonda, da osiguranik ne boluje od akutnih ili hroničnih oboljenja za koje je potrebno duže ili stalno liječenje, odnosno da se osiguranik ne nalazi u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtijevalo duže liječenje, odnosno smještaj u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi (na pr. trudnoća i sl.).
ljekarska komisija Fonda daje mišljenje na osnovu neposrednog pregleda osiguranika i medicinske dokumentacije i to:
- uvida u zdravstveni karton,
- potvrde doktora medicine da osiguranik nije bolovao od akutne ili hronične bolesti u posljednjih 12 mjeseci,
- pregled urina, se, ks, šuk, urea i kreatin i transeminaza, - potvrde doktora stomatologa o stanju zuba.
Član 64
Odredbe člana 63 ovog pravilnika primjenjuju se i na članove porodica radnika na privremenom radu kod inostranog poslodavca u zemljama sa kojima je zaključen sporazum o zdravstvenoj zaštiti, koji imaju prebivalište na teritoriji Republike, kada privremeno borave u inostranstvu.
Član 65
Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu iz člana 63. ovog pravilnika, važi do isteka vremena za koje je izdata.
Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite ne može se izdati osiguraniku ukoliko je od prvostepene ljekarske komisije Fonda utvrđeno da postoje smetnje u pogledu njegovog zdravstvenog stanja.
Član 66
Osiguranicima iz člana 62 stav 1. tačke 1-4 i člana 64 ovog pravilnika obezbjeđuje se zdravstvena zaštita u obimu utvrđenom za osiguranike u Republici.
Osiguranicima iz člana 62 tačke 5 i 6. ovog pravilnika obezbjeđuje se zdravstvena zaštita samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
Član 67
Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu, za osiguranike iz čl. 62 stav 1 tačka 1-4 ovog pravilnika izdaje se sa važenjem koje zavisi od trajanja boravka u inostranstvu, ali najduže jednu godinu. Ukoliko boravak osiguranika u inostranstvu traje duže od roka utvrđenog u ovom članu izdavanje potvrde se obavlja na način i po postupku propisanim ovim pravilnikom.
Potvrda za osiguranika iz tačke 5. i 6. člana 62 ovog pravilnika, izdaje se sa važenjem do 30 dana.
Član 68
Ukoliko osiguranik za vrijeme boravka u inostranstvu teže oboli i dođe do potrebe bolničkog liječenja, može koristiti bolničko liječenje u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za povratak u zemlju.
Opravdanost bolničkog liječenja u slučaju iz stava 1. ovog člana cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda.
Član 69
U slučaju kada je osiguraniku u inostranstvu pružena hitna medicinska pomoć, a prethodno mu nije izdata potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu, Prvostepena ljekarska komisija Fonda na osnovu zahtjeva osiguranika i priložene medicinske dokumentacije daje nalaz i mišljenje u vezi priznavanja troškova na ime korišćenja toga vida zdravstvene zaštite u inostranstvu, ili naknadnog izdavanja potvrde, osim u slučaju kada osiguranik otputuje u inostranstvo u stanju oboljenja za koje je potrebno duže liječenje ili stalni ljekarski nadzor.
Član 70
Opravdanost privremene spriječenosti za rad osiguranika, koja je nastupila prilikom privremenog boravka u inostranstvu u zemljama sa kojima nemamo konvenciju o socijalnom osiguranju, cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda na osnovu zahtjeva osiguranika i priložene medicinske dokumentacije.
Član 71
Osiguranici iz člana 62 tačka 1 do 4, ostvaruju pravo na nabavku stomatološko protetičkih pomagala i ortotičkih sredstava u inostranstvu po prethodnom odobrenju Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
Uz zahtjev za ostvarivanje prava iz stava 1. ovog člana osiguranik prilaže predlog doktora stomatologije, na kome je utisnuta šema zuba i naznačena vrsta stomatološko-protetskih nadoknada, vrsta materijala koja će se ugraditi, predračun i specifikacija troškova, odnosno predlog ljekara specijaliste o vrsti ortopedskog i drugog pomagala i sanitarne sprave sa naznačenjem vrste materijala koji će biti ugrađen, predračun i specifikacija troškova.
Odredbe stava 1. i 2. ovog člana primjenjuju se u slučaju popravke stomatološko-protetskih nadoknada, ortopedskih i drugih pomagala i sanitarnih sprava u inostranstvu.
Ukupni troškovi u ostvarivanju prava iz stava 1. ne mogu iznositi više od troškova koji bi iznosili da je ovo pravo ostvareno u zemlji.
Član 72
Osiguranici - članovi posade Aviokompanije "Montenegro
Airlines&ljuot;, brodova Prekookeanske plovidbe Bar i &ljuot;Jugooceania&ljuot; Kotor i članovi njihove uže porodice za vrijeme boravka u inostranstvu, koriste zdravstvenu zaštitu na teret Fonda samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
Uz zahtjev za nadoknadu troškova korišćenja zdravstvene zaštite iz stava 1 ovog člana podnosi se spisak zaposlenih i članova njihove uže porodice koji su koristili zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, sa podacima o vrsti i trajanju liječenja, datumu pružene usluge, iznosu troškova u stranoj valuti i u dinarskoj protivvrijednosti preračunatoj po kursu koji je važio u vrijeme pružanja usluga.
Član 73
Zdravstvena zaštita u inostranstvu koristi se posredstvom diplomatsko konzularnih predstavništava SRJ, u zemljama sa kojima nije zaključen međunarodni sporazum o zdravstvenoj zaštiti, u skladu sa Sporazumom zaključenim između Saveza zajednica zdravstvenog osiguranja i zdravstva Jugoslavije i Saveznog sekretarijata za inostrane poslove.
U zemljama sa kojima je Jugoslavija zaključila Konvenciju o socijalnom osiguranju ili Sporazum o uzajamnom besplatnom liječenju lica iz člana 64 ovog pravilnika, obuhvaćenim konvencijom ili sporazumom, obezbjeđuje se korišćenje zdravstvene zaštite na način određen Konvencijom, odnosno Sporazumom.
IV UTVRĐIVANjE PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD
1. Privremena spriječenost za rad
Član 74
Po ovom osnovu (bolest, povreda) i po osnovu njege člana uže porodice, osiguranik ostvaruje pravo na privremenu spriječenost za rad.
Privremenu spriječenost za rad utvrđuje doktor pojedinac, ljekarska komisija doma zdravlja i prvostepena ljekarska komisija Fonda, prema sjedištu organizacije gdje zaposleni radi, odnosno prema mjestu rada ili prebivališta ukoliko za to osiguranik ima saglasnost organizacije u kojoj je zaposlen ili saglasnost poslodavca.
Član 75
Privremenu spriječenost za rad za prvih 15 dana spriječenosti odobrava doktor pojedinac u domu zdravlja.
Privremenu spriječenost za rad zbog njege djeteta i člana uže porodice, kao i zbog bolesti iz oblasti stomatologije, ginekologije i akušerstva, predlaže ljekar pedijatar, stomatolog, ginekolog ili drugi ljekar odgovarajuće specijalnosti, a doktor pojedinac iz stava 1 ovog člana odobrava privremenu spriječenost za rad, evidentira u karton osiguranika i izdaje doznake.
Član 76
Ako potrebu za odobravanje privremene spriječenosti za rad utvrdi doktor pojedinac koji nije nadležan u smislu člana 74 i 75 ovog pravilnika dužan je da osiguranika sa svojim nalazom i mišljenjem i medicinskom dokumentacijom odmah uputiti nadležnom doktoru.
Ukoliko priroda oboljenja to ne dozvoljava osiguranik ili član njegove porodice je dužan da pismeno ili na drugi način u roku od 2 dana obavijesti nadležnog doktora pojedinca o spriječenosti za rad i da dostavi potrebnu medicinsku dokumentaciju, o čemu će doktor pojedinac sačiniti odgovarajuću zabilješku u zdravstveni karton osiguranika i po potrebi zadržati dostavljenu medicinsku dokumentaciju.
Član 77
Ako doktor pojedinac ocijeni da će spriječenost za rad trajati duže od 15 dana, upućuje osiguranika radi dalje ocjene radne sposobnosti ljekarskoj komisiji doma zdravlja.
Uput za ljekarsku komisiju doma zdravlja izdaje se na propisanom obrascu, sa jasnim mišljenjem i predlogom doktora pojedinca o potrebi dalje spriječenosti.
Uput za ljekarsku komisiju Doma zdravlja sa potrebnom medicinskom dokumentacijom, osiguranik je dužan dostaviti prije isteka poslednjeg dana privremene spriječenosti za rad koju je odobrio doktor pojedinac, a najkasnije u roku od tri dana nakon isteka odobrenog bolovanja.
Član 78
Prvostena ljekarska komisija doma zdravlja odobrava privremenu spriječenost za rad do 30 dana, računajući od prvog dana spriječenosti za rad.
Član 79
Privremenu spriječenost za rad osiguranika koji se nalazi na stacionarnom liječenju utvrđuje ljekarska komisija doma zdravlja za prvih 30 dana, a nakon toga Prvostepena ljekarska komisija Fonda.
Doktor pojedinac osiguranike iz stava 1 ovog člana dužan je da uputi ljekarskoj komisiji Doma zdravlja u roku od 5 dana nakon završenog liječenja.
Član 80
Ukoliko ljekarska komisija doma zdravlja ocijeni da će privremena spriječenost za rad trajati duže od 30 dana, računajući od prvog dana spriječenosti za rad, dužan je da osiguranika sa svom potrebnom medicinskom dokumentacijom uputiti Prvostepenoj ljekarskoj komisiji Fonda radi davanja nalaza i mišljenja o opravdanosti dalje spriječenosti za rad.
Nalaz i mišljenje ljekarske komisije doma zdravlja sa predlogom za utvrđivanje dalje spriječenosti za rad sa potrebnom medicinskom dokumentacijom, osiguranik je dužan dostaviti Prvostepenoj ljekarskoj komisiji Fonda prije isteka zadnjeg dana privremene spriječenosti za rad koju je odobrila komisija doma zdravlja, a najkasnije u roku od tri dana nakon isteka odobrene privremene spriječnosti za rad ljekarske komisije doma zdravlja.
Član 81
Privremenu spriječenost za rad, Prvostepena ljekarska komisija Fonda cijeni na bazi neposrednog pregleda osiguranika, izvještaja ljekara specijaliste, i druge medicinske dokumentacije.
U slučaju da privremena spriječenost za rad traje duže od 60 dana računajući od prvog dana privremene spriječenosti za rad, Prvostepena ljekarska komisija Fonda može naložiti osiguraniku pribavljanje mišljenja konzilijuma ljekara odgovarajuće specijalnosti.
Svojim nalazom i mišljenjem Prvostepena ljekarska komisija Fonda datumski precizira: do kad traje privremena spriječenost za rad, odnosno kad je osiguranik dužan da se ponovo javi Prvostepenoj ljekarskoj komisiji Fonda radi ocjene dalje privremene spriječenosti za rad.
Član 82
Na rješenje direktora Fonda, koji se donosi na osnovu nalaza i mišljenja Prvostepene ljekarske komisije Fonda o privremenoj spriječenosti za rad, osiguranik, organizacija, odnosno poslodavac kod kojeg je osiguranik zaposlen, mogu uložiti žalbu Ministarstvu zdravlja u roku od 15 dana.
Član 83
Ako potreba za privremenu spriječenost za rad po istom osnovu nastupi u roku od 15 dana od dana po prestanku ranije odobrene spriječenosti za rad od strane ljekarske komisije doma zdravlja, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda, doktor pojedinac dužan je osiguranika uputiti ljekarskoj komisiji doma zdravlja odnosno Prvostepenoj ljekarskoj komisiji Fonda, zavisno koja komisija je odobrila raniju spriječenost za rad.
U slučaju da je privremena spriječenost za rad nastupila po drugom osnovu, osiguranika iz stava 1 ovog člana doktor, pojedinac dužan je uputiti ljekarskoj komisiji doma zdravlja.
Član 84
Prvostepena ljekarska komisija Fonda, na predlog konzilijuma ljekara odgovarajućih specijalnosti na osnovu njege člana uže porodice može donijeti svoj nalaz i mišljenje o privremenoj spriječenosti za rad, i to:
- do 3 mjeseca - 1 put neprekidno u jednoj kalendarskoj godini, kad se radi o njezi djeteta,
- do 1 mjesec - 1 put neprekidno u jednoj kalendarskoj godini, kad se radi o njezi člana uže porodice starijeg od 15 godina.
Član 85
Privremena spriječenost za rad utvrđuje se danom posjete osiguranika ljekaru. Privremena spriječenost za rad ne može se utvrditi retroaktivno osim u slučaju bolničkog liječenja i to na osnovu dokaza zdravstvene ustanove da se osiguranik nalazi na bolesničkom liječenju.
Privremena spriječenost za rad mora biti evidentirana u bolesnički karton osiguranika kako u slučaju kad je osiguranik spriječen za rad po svom osnovu, tako i u slučaju spriječenosti za rad po osnovu njege djeteta i člana uže porodice.
Član 86
U slučaju da privremena spriječenost za rad traje duže od jedne godine Prvostepena ljekarska komisija Fonda dužna je osiguranika uputiti sa svom potrebnom medicinskom dokumentacijom, svojim nalazom i mišljenjem nadležnom organu za ocjenu radne sposobnosti, odnosno invalidnosti po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju radi utvrđivanja radne sposobnosti, odnosno invalidnosti.
Član 87
Odredbe ovog pravilnika u pogledu utvrđivanja privremene spriječenosti za rad odnose se na osiguranike koji su na privremenom radu u inostranstvu kad se za vrijeme boravka na teritoriji Republike ukaže potreba za ocjenom privremene spriječenosti za rad.
V NAKNADA PLATE NA OSNOVU PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD I NAKNADA PUTNIH TROŠKOVA
1. Naknada plata po osnovu privremene spriječenosti za rad
Član 88
Naknada plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad, obezbjeđuje se iz sredstava Fonda od 61-og dana spriječenosti za rad i određuje se u visini od 70% zakonom utvrđenog osnova za naknadu.
Član 89
Osiguranicima iz člana 19 stav 1. tačka 2. Zakona, pripada naknada plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad ako su uplatili dospjeli doprinos za zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje.
Član 90
Obračun i isplata naknade plate, vrši se na osnovu:
- izvještaja doktora pojedinca o privremenoj nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad (doznaka) nalaza i mišljenja ljekarske komisije, odnosno rješenja o ostvarivanju prava na naknadu,
- dokaza o visini isplaćene plate osiguranika koji služi za utvrđivanje osnova za naknadu, na propisanom obrascu,
- dokaza o procentu povećanja plate u preduzeću - kod poslodavca, koji služi za utvrđivanje osnova za naknadu, na propisanom obrascu,
- dokaza preduzeća - poslodavca o vremenu provedenom na radu i isplaćene plate osiguraniku za vrijeme rada sa skraćenim radnim vremenom (invalid IIkategorije) u skladu sa Zakonom.
2. Naknada putnih troškova
Član 91
Naknada putnih troškova pripada osiguraniku, kao i članu njegove porodice koji je osiguran po njegovom osnovu kad po uputu doktora pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda putuje u drugo mjesto radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja.
Pravo na naknadu putnih troškova po uputu doktora pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda, osiguranik ostvaruje od mjesta prijave osiguranja do mjesta ostvarivanja zdravstvene zaštite.
Naknada putnih troškova pripada i pratiocu osiguranika kada je po ocjeni ljekara pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda potreban pratilac. Naknada putnih troškova u cjelosti pada na teret osiguranika kada je po svom izboru obavio liječenje u drugu zdravstvenu ustanovu van mjesta prijave osiguranja odnosno prebivališta.
Član 92
Pod putnim troškovima podrazumijevaju se:
- troškovi prevoza,
- dnevnice.
Član 93
Troškovi prevoza priznaju se u visini cijene prevoznog sredstva javnog prevoza koji je odredio doktor pojedinac za putovanja u Republici, odnosno Prvostepena ljekarska komisija Fonda za slučaj putnovanja van područja Republike.
Kao prevozno sredstvo može se opredijeliti: autobus, voz drugi razred, spavaća kola.
Sredstvo prevoza opredjeljuje se prema prirodi i težini oboljenja osiguranika.
Član 94
Prevoz spavaćim kolima u željezničkom saobraćaju odrediće se samo ako je zbog prirode oboljenja osiguranika putovanje ovim prevoznim sredstvom neophodno.
Prevoz avionom Prvostepena ljekarska komisija Fonda odobriće osiguraniku samo u medicinski opravdanim slučajevima i to na osnovu predloga Konzilijuma ljekara KBC Crne Gore, odnosno konzilijuma ljekara specijalnih bolnica za određene vrste bolesti.
Pratilac ostvaruje pravo na prevoz spavaćim kolima i avionom samo dok putuje sa bolesnikom. Ukoliko bolesnik u mjestu gdje je upućen ostaje na duže liječenje pratilac u povratku kao i u odlasku radi prihvata bolesnika ostvaruje pravo prevoza vozom II razreda.
Kod ležećih nepokretnih bolesnika koji se na osnovu nalaza i mišljenja Prvostepene ljekarske komisije Fonda po prethodno pribavljenom mišljenju konzilijuma KBC Crne Gore, odnosno konzilijumu ljekara specijalnih bolnica, mogu prevesti samo avionom i to na nosila, Republički fond za zdravstvo izvršiće uplatu iznosa potrebnih sredstava na ime prevoza avionom direktno avio-prevozniku.
Član 95
Upotreba helikoptera za prevoz osiguranika u drugo mjesto vrši se u skladu sa posebnim propisima.
Član 96
Dnevnica ne pripada osiguraniku za vrijeme provedeno na liječenju, kao ni za vrijeme čekanja od momenta otpuštanja iz zdravstvene ustanove do polaska odobrenog prevoznog sredstva.
Dnevnica se računa od momenta polaska prevoznog sredstva do povratka osiguranika u mjesto prijave osiguranja.
U dnevnicu se ne uračunava vrijeme provedeno u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi radi liječenja, kao ni vrijeme čekanja od momenta otpuštanja iz zdravstvene ustanove do polaska navedenog prevoznog sredstva, ukoliko je osiguranik svojom krivicom, propustio da koristi prethodno prevozno sredstvo.
Član 97
Puna dnevnica iznosi:
- 3,5% od najniže cijene rada u Republici koja važi na dan povratka osiguranika iz mjesta ostvarivanja zdravstvene zaštite za lica starija od 15 godina života,
- 50% iznosa dnevnica iz prethodne alineje za lica do navršenih 15 godina života.
Polovina dnevnice iznosi 50% pune dnevnice iz stava 1 ovog člana.
Član 98
Isplata naknada troškova iz čl. 99-97 vrši se na osiguraniku po obavljenom putovanju i to na osnovu putnog naloga i potrebnih dokaza o izvršenom putovanju.
VI ZAVRŠNE ODREDBE
Član 99
U postupku ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, pored doktora pojedinca svoj nalaz i mišljenje daju ljekarska komisija doma zdravlja, Prvostepena ljekarska komisija Fonda i ljekarska komisija Ministarstva zdravlja.
Član 100
O pravima iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u prvom stepenu odlučuje direktor Fonda.
Protiv rješenja iz stava 1 ovog člana, može se uložiti žalba Ministarstvu zdavlja u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.
Rješenje ministarstva zdravlja je konačno.
Član 101
Stupanjem na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o uslovima i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja ("Sl. list RCG", br. 34/93 i 32/94) i Odluka o uslovima i načinu ostvarivanja prava osiguranika na naknadu putnih troškova za vrijeme putovanja i boravka u drugom mjestu radi korišćenja zdravstvene zaštite ("Sl. list SRCG" br. 2/91 i "Sl. list RCG" br. 43/93).
Član 102
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu Republike Crne Gore".
Obrazac MZ-1
PRIJAVA NA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE
Lični broj osiguranika
..................
Matični broj građana
.......................
Reg. br. obveznika uplate doprinosa
..................
Šifra djelatnosti
............
1 NAZIV I SJEDIŠTE
obveznika uplate doprinosa
2 PREZIME, OČEVO IME, IME
3 ADRESA STANOVANjA
4 Datum rođenja Dan ... Mjesec ... Godina .....
5 Pol Muški 1 Ženski 2
6 Državljanstvo
7 Školska sprema
8 Zanimanje
9 Osnov osiguranja .....................................
10 Datum sticanja svojstva osiguranika
Dan ... Mjesec ... Godina .....
11 Datum prestanka svojstva osiguranika
Dan ... Mjesec ... Godina ......
12 Osnov prestanka
ČLANOVI PORODICE OSIGURANI PO OSNOVU OSIGURANIKA
----------------------------------------------------
Prezime i ime Srodstvo Matični broj građana
----------------------------------------------------
1
2
3
4
5
6
7
8
9
----------------------------------------------------
U ............. dana ..... 20... god.
.................. ..............................
Podnosilac prijave Potpis i pečat ovlašćenog lica
POPUNjAVA RFZ
Broj
Datum Pečat i potpis
Prijava
Odjava
>
Obrazac MZ-2
ODJAVA NA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE
Lični broj osiguranika ..................
Matični broj građana .......................
Reg. br. obveznika uplate doprinosa ..................
Šifra djelatnosti ............
1 NAZIV I SJEDIŠTE
obveznika uplate doprinosa
2 PREZIME, OČEVO IME, IME
3 ADRESA STANOVANjA
4 Datum rođenja Dan .... Mjesec .... Godina .......
5 Pol Muški 1 Ženski 2
6 Državljanstvo
7 Školska sprema
8 Zanimanje
9 Osnov osiguranja .....................................
10 Datum sticanja svojstva osiguranika
Dan .... Mjesec .... Godina .......
11 Datum prestanka svojstva osiguranika
Dan .... Mjesec .... Godina .......
12 Osnov prestanka
ČLANOVI PORODICE OSIGURANI PO OSNOVU OSIGURANIKA
----------------------------------------------------
Prezime i ime Srodstvo Matični broj građana
----------------------------------------------------
1
2
3
4
5
6
7
8
9
----------------------------------------------------
U ............. dana ..... 20... god.
.................. ..............................
Podnosilac prijave Potpis i pečat ovlašćenog lica
POPUNjAVA RFZ
Broj
Datum
Pečat i potpis
Prijava
Odjava
Obrazac MZ-3
POTVRDA PRIJAVE-ODJAVA NA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE
Lični broj osiguranika .......................
Matični broj građana .......................
Reg. br. obveznika uplate doprinosa ...........
Šifra djelatnosti .......................
1 NAZIV I SJEDIŠTE
obveznika uplate doprinosa
2 PREZIME, OČEVO IME, IME
3 ADRESA STANOVANjA
4 Datum rođenja Dan ... Mjesec ... Godina .....
5 Pol Muški 1 Ženski 2
6 Državljanstvo
7 Školska sprema
8 Zanimanje
9 Osnov osiguranja .....................................
10 Datum sticanja svojstva osiguranika
Dan ... Mjesec ... Godina .....
11 Datum prestanka svojstva osiguranika
Dan ... Mjesec ... Godina ......
12 Osnov prestanka
ČLANOVI PORODICE OSIGURANI PO OSNOVU OSIGURANIKA
----------------------------------------------------
Prezime i ime Srodstvo Matični broj građana
----------------------------------------------------
1
2
3
4
5
6
7
8
9
----------------------------------------------------
U ............. dana ..... 20... god.
.................. ..............................
Podnosilac prijave Potpis i pečat ovlašćenog lica
POPUNjAVA RFZ
Broj
Datum
Pečat i potpis
Prijava
Odjava