Na osnovu čl. 48. i 95. stav 1. tačke 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Sl. list SRCG", br. 39/90, 21/91 i "Sl. list RCG", br. 30/92, 58/92, 6/94, 27/94 i 12/96) čl. 8. tačka 2. i čl. 51. i 52. Statuta Republičkog fonda za zdravstvo ("Sl. list RCG", br. 47/90, 36/95 i 8/03), Savjet, Republičkog fonda za zdravstvo, na sjednici od 23. decembra 2003. godine, donio je
PRAVILNIK
O OSTVARIVANjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I DRUGIH PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA
(Objavljen u "Sl. listu CG", br. 2 od 20. januara 2004)
I OPŠTE ODREDBE
Član 1.
Ovim pravilnikom bliže se uređuju uslovi, postupak, i način ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja utvrđenih Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon).
Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, po odredbama ovog Pravilnika, ostvaruju lica koja su stekla svojstvo osiguranika Republičkog fonda za zdravstvo (u daljem tekstu: Fond).
Član 2.
Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, osiguranici Fonda ostvaruju prema sjedištu obveznika uplate doprinosa odnosno prebivalištu osiguranika.
Član 3.
Pravo iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, osiguranik ostvaruje na osnovu isprave-zdravstvene knjižice, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika i isprave na osnovu koje se utvrđuje identitet osiguranika.
Član 4.
Osiguranik, na teret sredstava Fonda u Republici i van Republike ostvaruje zdravstvenu zaštitu i druga prava iz zdravstvenog osiguranja u javnim zdravstvenim ustanovama i u drugim organizacijama ili ustanovama (u daljem tekstu: zdravstvena ustanova) sa kojima Fond ima zaključen ugovor, na način i pod uslovima utvrđenim Zakonom, drugim podzakonskim aktima donijetih na osnovu Zakona, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.
Član 5.
Troškove korišćenja zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, koje osiguranik ostvari suprotno načinu i postupku utvrđenim ovim Pravilnikom, osiguranik snosi sam.
Osiguranik učestvuje u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite u slučajevima i na način utvrđen Odlukom o učešću osiguranika u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite.
Član 6.
Osiguranik ima pravo slobodnog izbora doktora medicine, doktora specijaliste medicine, doktora stomatologije, doktora specijaliste stomatologije i zdravstvene ustanove, na način i pod uslovima utvrđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.
Član 7.
U postupku ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja odlučuju organi utvrđeni Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda, primjenom odredaba Zakona o opštem upravnom postupku, ukoliko ovim Pravilnikom nije drugačije propisano.
II STICANjE I PRESTANAK SVOJSTVA OSIGURANIKA
1. Sticanje svojstva osiguranika
Član 8.
Svojstvo osiguranika u smislu člana 19. st. 1. Zakona, stiču:
- lica iz tačke 1. - od dana zaposlenja, odnosno sticanja svojstva zaposlenog;
- lica iz tačke 2. - od dana početka obavljanja djelatnosti, odnosno za zaposlene kod njih od dana zaposlenja;
- lica iz tačke 3. - od dana zaposlenja u inostranstvu;
- lica iz tačke 4. - od dana zaposlenja u navedenim oblicima organizovanja,
- lica iz tačke 5. - od dana obavljanja zemljoradnjom kao jedinim i glavnim zanimanjem,
- lica iz tačke 6. - od dana sticanja socijalno zaštitnog prava,
- lica iz tačke 7. - koja su to pravo stekla u Republici, od dana sticanja tog prava, a lica koja su to pravo stekla u drugoj Republici, od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 8. - od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 9. - od dana prijavljivanja na evidenciju Zavoda za zapošljavanje;
- lica iz tačke 10. - od početka obavljanja obaveznog praktičnog rada ili dobrovoljne prakse,
- lica iz tačke 11. - od dana upućivanja na školovanje, stručno osposobljavanje i poslijediplomskim studijama,
- lica iz tačke 12. - od dana upućivanja na praktičan rad radi stručnog osposobljavanja i usavršavanja, odnosno od dana početka obavljanja praktične nastave ili praktičnog rada,
- lica iz tačke 13. - od dana odlaska na radnu akciju, odnosno učešća u zaštiti od elementarnih nepogoda,
- lica iz tačke 14. - od dana upućivanja na obuku,
- lica iz tačke 15. - od sticanja svojstva učesnika navedenih ratova, odnosno invalidskog dodatke,
- lica iz tačke 16. - od dana ispunjavanja propisanih uslova ali, najranije od dana sticanja svojstva osiguranika lica po čijem osnovu su osigurana.
Lica iz čl. 21, 22, 23, 24, 25. Zakona, svojstvo osiguranika stiču od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje.
Član 9.
Svojstvo osiguranika ostvaruje se po jednom osnovu.
Sticanje uslova za svojstvo osiguranika po ličnom osnovu isključuje mogućnost sticanja svojstva osiguranika koje se stiče po osnovu drugog lica.
Član 10.
Svojstvo osiguranika utvrđuje nadležna područna jedinica Fonda (odsjek - kancelarija) kojoj se podnosi prijava na zdravstveno osiguranje prema sjedištu obveznika uplate doprinosa odnosno prebivališta osiguranika.
Lice koje je zaposleno kod dva ili više poslodavca svojstvo osiguranika utvrđuje se na osnovu prvog podnosioca prijave na zdravstveno osiguranje.
Ako Fond utvrdi da pravno ili fizičko lice nije u propisanom roku podnijelo prijavu na zdravstveno osiguranje, Fond će po službenoj dužnosti utvrditi svojstvo osiguranika i o tome donijeti rješenje.
U slučaju da Fond ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osiguranika po drugom osnovu, o tome donosi rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave.
Na rješenje iz st. 3. i 4. ovog člana može se izjaviti žalba Ministarstvu zdravlja u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.
Član 11.
Pravno odnosno fizičko lice dužno je da prijavu na zdravstveno osiguranje dostavi u roku od 8 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovu kojih se stiče odnosno prestaje svojstvo osiguranika.
Prijava na zdravstveno osiguranje prijava o promjeni u osiguranju i odjava na osiguranje, podnosi se na obrasce MZ-1, MZ-2, MZ-3.
Podnosilac prijave dužan je uz prijavu na zdravstveno osiguranje priložiti popunjen obrazac upitnika o obvezniku uplate doprinosa, kao i odgovarajuće dokaze, kojima se dokazuje zakonska osnovanost sticanja svojstva osiguranika.
Obrasci iz st. 2 i 3 ovog člana čine sastavni dio ovog pravilnika.
Član 12.
Licu kome je priznato svojstvo osiguranika Fonda, izdaje se zdravstvena legitimacija shodno Odluci o obliku i sadržini zdravstvene knjižice.
2. Prestanak svojstva osiguranika
Član 13.
Svojstvo osiguranika prestaje danom prestanka osnova po kojem je to svojstvo priznato.
Član 14.
Licu kojem je prestalo svojstvo osiguranika obezbjeđuje se korišćenje prava na zdravstvenu zaštitu još 30 dana po prestanku svojstva.
Ukoliko je lice iz stava 1. ovog člana, započelo liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinsku rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi u roku od 30 dana po prestanku svojstva osiguranika, nastavlja korišćenje tog prava dok traje započeto stacionarno liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinska rehabilitacija, ukoliko u međuvremenu nije steklo svojstvo osiguranika kod drugog Fonda van teritorije Republike.
III PRAVA IZ ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA
Član 15.
Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja su:
- zdravstvena zaštite;
- naknada plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad i
- naknada putnih troškova za vrijeme korišćenja zdravstvene zaštite.
1. Zdravstvena zaštita
Član 16.
Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje u obimu, na način i pod uslovima propisanim Zakonom, međudržavnim ugovorom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.
Član 17.
Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje putem primarne, polikliničko specijalističke i stacionarne zaštite sa odgovarajućom medicinskom rehabilitacijom.
Pored zdravstvene zaštite iz stava 1. ovog člana, osiguranik ima pravo na:
- protetičko ortotička sredstva, stomatološke naknade, očna i slušna pomagala, medicinska sredstva i sanitarne sprave,
- na ljekove sa Liste ljekova koji se mogu propisivati i izdavati na teret sredstava Fonda i
- korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu.
Član 18.
Osiguranik ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu u javnim zdravstvenim ustanovama (domovima zdravlja, opštim bolnicama, specijalizovanim bolnicama, Kliničkom centru Crne Gore, Javnoj apotekarskoj ustanovi) kao i u drugim zdravstvenim ustanovama i organizacijama (u daljem tekstu: zdravstvene ustanove) sa kojima Fond ima zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite.
Član 19.
Zdravstvene ustanove iz člana 18. ovog Pravilnika, dužne su da iz okvira svoje djelatnosti, na teret sredstava Fonda, pruže potrebnu zdravstvenu zaštitu svakom osiguraniku na način i pod uslovima propisanim ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.
Ukoliko zdravstvena ustanova nije u mogućnosti da osiguraniku pruži potrebnu zdravstvenu zaštitu, dužna je preduzeti sve mjere u cilju pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osiguranika u najbližu zdravstvenu ustanovu u kojoj će se osiguraniku pružiti potrebna zdravstvena zaštita.
1.1. Ostvarivanje zdravstvene zaštite u Domu zdravlja
Član 20.
Osiguranik ostvaruje zdravstvenu zaštitu u domu zdravlja na teritoriji opštine za koju je osnovan dom zdravlja i to: osiguranici koji su u radnom odnosu u mjestu prema prijavi osiguranja, odnosno mjestu rada, a ostali osiguranici u mjestu prebivališta.
Zdravstvenu zaštitu u domu zdravlja pružaju: doktor medicine ili doktor medicine specijalista, odnosno doktor stomatologije ili doktor stomatologije specijalista, svaki u okviru svoje oblasti pružanja zdravstvene zaštite, odnosno specijalnosti (u daljem tekstu: doktor pojedinac).
Dom zdravlja je dužan, da prilikom prvog javljanja osiguranika radi ostvarivanja zdravstvene zaštite nadležnom doktoru pojedincu, otvori bolesnički karton i broj bolesničkog kartona evidentira u zdravstvenu knjižicu osiguranika.
Poslove doktora pojedinca ne mogu obavljati ljekari pripravnici.
Član 21.
Doktor pojedinac dužan je da primi osiguranika i da zavisno od potrebe:
- izvrši pregled, ukaže potrebne medicinske intervencije, pruži potrebne savjete, propiše lijek,
- uputi osiguranika na: - laboratorijsko-radiološka i druga ispitivanja, konsultativno specijalističke preglede odgovarajućem doktoru specijalisti, ispitivanje ili bolničko liječenje u odgovarajuću stacionarnu zdravstvenu ustanovu, kućno liječenje, i sl.
- da ocjenu o zdravstvenom stanju osiguranika i prati tok liječenja,
- utvrđuje potrebu odsustvovanja zaposlenog osiguranika sa posla po svom osnovu ili radi njege oboljelog člana uže porodice u trajanju do 15 dana,
- daje uput osiguraniku za nadležnu ljekarsku komisiju za ocjenu dalje privremene spriječenosti za rad, za ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti kada je poslije završenog liječenja kod osiguranika nastupio slučaj gubitka, odnosno smanjenja radne sposobnosti,
- na predlog ljekara odgovarajuće specijalnosti, osiguraniku se izdaje uput i putni nalog za ostvarivanje zdravstvene zaštite u drugom mjestu u Republici. Ukoliko u domu zdravlja nema ljekara odgovarajuće specijalnosti, doktor pojedinac izdaje uput u putni nalog osiguraniku, određuje vrstu prevoznog sredstva i potrebu za pratiocem,
- određuje izolaciju osiguranika kada postoji opasnost od zaraze,
daje mišljenje o tome da li je nesposobnost namjerno prouzrokovana, odnosno da li je ozdravljenje namjerno sprječavano i sl.
Potrebu za pratiocem za vrijeme putovanja radi ostvarivanja zdravstvene zaštite u drugo mjesto u Republici, doktor pojedinac može odobriti djetetu do 15-te godine starosti kao i u slučajevima kad je prema zdravstvenom stanju i vrsti obolenja to neophodno.
Za prevoz u slučaju upućivanja u drugu zdravstvenu ustanovu u Republici, s obzirom na zdravstveno stanje osiguranika, doktor pojedinac odobrava autobus ili voz. Izuzetno, kada je osiguranik ograničeno pokretan ili nepokretan kao i kad ga nije moguće transportovati sredstvom prevoza javnog saobraćaja, doktor pojedinac daje predlog za sanitetsko vozilo. Prevoz sanitetskim vozilom odobrava direktor doma zdravlja.
Član 22.
Svaka posjeta doktoru pojedincu (dijagnoza, terapija, prvi i zadnji dan privremene spriječenosti za rad i dr.) mora biti evidentiran u karton bolesnika.
Podaci o pruženoj zdravstvenoj zaštiti osiguranika čije mjesto prijave osiguranja, odnosno prebivališta nije na području opštine za koju je osnovan dom zdravlja, evidentiraju se u protokol doma zdravlja koji je pružio zdravstvenu uslugu.
Osiguranik je dužan da prihvati savjet doktora pojedinca, da po dobijenim uputstvima upotrebljava propisane ljekove, da se podvrgne laboratorijskim radiološkim i drugim ispitivanjima na koja je upućen, kao i da se javi zdravstvenoj ustanovi u koju je upućen na konsultativno-specijalistički pregled, na bolničko liječenje ili ljekarskoj komisiji za ocjenu radne sposobnosti, po propisima iz penzijsko-invalidskog osiguranja i u drugim slučajevima.
Osiguranik je dužan da odmah po završenom ispitivanju ili liječenju stavi na uvid ili preda svom doktoru pojedincu nalaze o laboratorijskom ili radiološkom i drugom ispitivanju, otpusnu listu i drugu medicinsku dokumentaciju.
Član 23.
U slučaju zahtjeva osiguranika za promjenu doktora pojedinca, odnosno ambulante nadležnog doma zdravlja, ne može se otvoriti novi bolesnički karton, već je obaveza doma zdravlja da bolesnički karton koji je otvoren prilikom prvog javljanja osiguranika doktoru pojedincu, prebaci u kartoteku ambulante nadležnog doma zdravlja gdje osiguranik ubuduće želi da ostvaruje zdravstvenu zaštitu.
Član 24.
Doktor pojedinac dužan je osiguranika uputiti komisiji doma zdravlja ukoliko je osiguranik nezadovoljan njegovim nalazom.
1.2. Ostvarivanje specijalističko-polikliničke zdravstvene zaštite
Član 25.
Specijalističko-polikliničku zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje u stacionarnim i specijalizovanim zdravstvenim ustanovama u Republici po uputu doktora pojedinca, koji važi najduže 30 dana, od dana izdavanja uputa odnosno zakazivanja pregleda.
Doktor pojedinac dostavlja doktoru specijalisti nalaze o zdravstvenom stanju osiguranika sa jasno postavljenim zahtjevom za dalje ispitivanje i liječenje osiguranika, odnosno ocjenu radne sposobnosti.
Član 26.
Doktor specijalista, po obavljenom pregledu, osiguraniku izdaje obrazložen nalaz, ocjenu i mišljenje sa uputstvom o daljem liječenju.
Kad doktor specijalista zakazuje ponovni pregled, nije potreban novi uput dok traje liječenje odnosno kontrola bolesti zbog koje je osiguranik prvi put upućen doktoru specijalisti ali ne duže od 6 mjeseci.
Član 27.
Osiguranik ostvaruje bolničko liječenje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Republici po uputu doktora pojedinca koji važi najduže 30 dana, osim u hitnim slučajevima kada važi najduže 30 dana, osim u hitnim slučajevima kada se ovo liječenje ostvaruje i bez uputa.
Član 30.
Stacionarna zdravstvena ustanova u koju je osiguranik upućen na bolničko liječenje dužna je da prije prijema utvrdi da li postoje medicinske indikacije za takvo liječenje.
Ukoliko utvrdi da postoje medicinske indikacije za bolničko liječenje, stacionarna zdravstvena ustanova utvrdi da bolničko liječenje nije neophodno, dužna je da o tome obavijesti osiguranika i doktora pojedinca, uz obrazloženi predlog za dalje liječenje.
1.4. Izbor doktora pojedinca i zdravstvene ustanove
Član 31.
Osiguranik ima pravo izbora doktora pojedinca i zdravstvene ustanove na području prema mjestu prijave osiguranja, mjestu prebivališta, odnosno mjestu rada.
Izbor doktora odnosno zdravstvene ustanove u smislu stava 1. ovog člana osiguranik vrši samim aktom obraćanja.
Ako se odgovarajuća zdravstvena zaštita osiguraniku ne može pružiti u smislu stava 1. ovog člana osiguraniku se daje uput za liječenje u najbližu zdravstvenu ustanovu koja će mu pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu.
Član 32.
Ako osiguranik u Republici sam bira doktora pojedinca odnosno zdravstvenu ustanovu van mjesta prijave osiguranika, odnosno mjesta prebivališta, a ne zdravstvenu ustanovu u koju je upućen sam snosi putne troškove i troškove dnevnica.
U slučaju iz stava 1. ovog člana, doktor pojedinac izdaje uput za doktora specijalistu bez naloga o potrebi putovanja.
Član 33. Nepridržavanje odredaba od člana 16. do člana 33. ovog Pravilnika, bez opravdanog razloga, smatra se namjernim sprečavanjem i odugovlačenjem liječenja.
1.5. Ostvarivanje zdravstvene zaštite van Republike i u zdravstvenim ustanovama koje nijesu u sistemu javnog zdravstva
Član 34.
Osiguranik ostvaruje zdravstvenu zaštitu u zdravstvenim ustanovama van Republike kao i u zdravstvenim ustanovama u Republici koje nijesu u sistemu javnog zdravstva, sa kojima Fond ima zaključen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga ako oboljenje od kojeg boluje ne može uspješno da se liječi u Republici.
O opravdanosti takvog liječenja, nalaz i mišljenje daje Prvostepena ljekarska komisija Fonda na bazi medicinske dokumentacije osiguranika i predloga konzilijuma ljekara određene specijalnosti KC Crna Gora, odnosno konzilijuma specijalnih bolnica za određene vrste bolesti.
Zdravstvenu zaštitu iz ovog člana osiguranik ostvaruje na bazi uputa Prvostepene ljekarske komisije Fonda koji važi 30 dana od dana odobravanja.
Član 35.
Kad je osiguranik, kod se nalazi na službenom putu ili boravi po privatnom poslu, primljen kao hitan slučaj, kao i kad je kao hitan slučaj upućen od strane doktora specijaliste odgovarajuće specijalnosti u zdravstvenu ustanovu iz člana 34. stav 1. ovog Pravilnika, Prvostepena ljekarska komisija Fonda, na osnovu:
- zahtjeva osiguranika, kojeg mora podnijeti u roku od 7 dana od dana prijema u stacionarnu zdravstvenu ustanovu;
- detaljnog izvještaja zdravstvene ustanove, koja je primila osiguranika, o stanju i dijagnozi i
- pribavljenog mišljenja konzilijuma ljekara KC Crna Gora, odnosno mišljenja konzilijuma ljekara specijalnih bolnica za određene vrste bolesti; cijeni da li se radilo o hitnom slučaju ili ne.
nalaz i mišljenje iz stava 1. ovog člana da li se radilo o hitnom slučaju ili ne, Prvostepena ljekarska komisija Fonda dužna je da donese najkasnije u roku od pet dana od dana prijema zahtjeva i o istom u roku naredna tri dana obavijesti zdravstvenu ustanovu.
Ukoliko Prvostepena ljekarska komisija ocijeni da se nije radilo o hitnom slučaju, osiguraniku se ne može izdati uput, već troškove zdravstvene zaštite osiguranik snosi sam, odnosno isti padaju na teret one zdravstvene ustanove čiji je ljekar specijalista uputio osiguranika kao hitan slučaj u zdravstvenu ustanovu iz člana 34. ovog Pravilnika.
Član 36.
Zdravstvenu zaštitu iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije osiguranik ostvaruje u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi specijalizovanoj za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju - Institut "Dr Simo Milošević" Igalo.
Član 37.
Zdravstvena zaštita iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije u Institutu "Dr Simo Milošević" Igalo odobrava se u sljedećim slučajevima:
1. Prelom većih kostiju (acetabulum, femur, tibia, fibula, humerus, radius, i ulna više metakapalnih i više metatarzalinih kostiju) sa posledičnom kontrakturom zahvaćenog zgloba većom od 15%, ruptura ahilove tetive, korektivne osteotomije na drugim kostima ekstremiteta kod urođenih i stečenih deformiteta, ligamentoplastike i meniscektomije - 1 put postoperativno unutar prvih 6 mjeseci od operacije.
2. Diskus haernia verifikovana mielografijom, CT ili magnetnom rezonansom sa neurološkim deficitom verifikovanim EMG - 1 put unutar 6 mjeseci od verifikacije i 1 put postoperativno.
3. Juvenilni deformitet kičmenog stuba (skolioza, kifoza kad stepen krivine prelazi 20 stepeni) luksibilni kuk poslije liječenja gipsanom imobilizacijom varus deformiteti stopala - 1 put. Ukoliko stepen progresije bolesti u odnosu na inicijalno stanje unutar 6 mjeseci prelazi 5 stepeni progresije, fizikalna terapija može se odobriti jedan ili dva puta u roku od godinu dana od utvrđivanja progresije oboljenja, kao i u slučaju eventualne pripreme za reoperaciju - 1 put.
4. Nakon aloplastike zglobova (proteza kuka, koljena i drugih zglobova) - 1 put poslije operacije.
5. Progresivne distrofije - 1 put godišnje;
6. Fridraisch - ova bolest - 1 put godišnje,
7. Morbus becherev - 1 put nakon što je bolnički verifikovan i 1 put postoperativno.
8. Reumatoidni artritis - 1 put nakon bolnički utvrđenog oboljenja i 1 put postoperativno.
9. Paraliza kao posledica cerebralno vaskularnog izulta - unutar prvih 6 mjeseci od nastanka oboljenja - 1 put.
10. Stanja poslije kontuzije mozga ili krvarenja (epeduralno, subduralno i intracerebralno) sa neurološkim deficitom - 1 put,
11. Nakon operacije tumora mozga sa neurološkim deficitom - 1 put,
12. Nakon operacije na krvnim sudovima mozga sa neurološkim deficitom - 1 put,
13. Povrede kičmene moždine sa neurološkim deficitom - 1 put,
14. Nakon operacije tumora kičme sa neurološkim deficitom - 1 put,
15. Povrede perifernih živaca sa posledičnim neurološkim deficitom - 1 put nakon operacije,
16. Dječija cerebralna paraliza u uzrastu do 7 godina 3 puta, a nakon 7 godina 1 put i 1 put postoperativno,
17. Sclerosis multipledž (Encephalomyelitis disseminata) - 1 put svake druge godine,
18. Myelitis transfersalis sa neurološkim deficitom - 2 puta unutar prve dvije godine od nastanka oboljenja,
19. Infarkutus myocardi u roku od 6 mjeseci od nastanka oboljenja 1 put kao i poslije operacije na srcu - baypasa, operacija na srčanim zaliscima (uscima) - 1 put,
20. Ekstezivne opekotine trećeg stepena bilo koje lokacije za površine više od 30% - 1 put unutar 6 mjeseci nakon bolničkog liječenja,
21. "Polyradioculitis" - posle bolničkog liječenja 2 puta u prve dvije godine računajući od dana nastanka oboljenja (isključuju se polineuropatije alkoholičara, dijabetičara i druge etiologije).
: 51;164:Upućivanje na fizikalnu rehabilitaciju u Institut "Dr Simo Milošević" u Igalu (tačke 1, 2, 3, 9, 10, 15 i 17 ovog člana), vrši se po prethodno svim iscrpljenim procedurama fizikalne terapije u javnim zdravstvenim ustanovama koje imaju fizikalnu terapiju, a koje su najbliže mjestu prebivališta osiguranika.
: 40;38:Član 38.
: 51;166:U Institutu "Dr Simo Milošević" Igalo, zdravstvena zaštita iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije ostvaruje se kao nastavak liječenja:
: 51;1:1) kod djece od 1-3 godine, u slučajevima čestih opstruktivnih bronhitisa nakon ponovljenog bolničkog liječenja - 1 put,
: 51;2:2) kod djece kod koje je verifikovana astma i bronhlektazija od 3 do 7 godina starosti - 2 puta, a kod djece od 7 - 15 godina - 1 put, na predlog doktora alergologa i pulmologa.
: 40;39:Član 39.
: 51;170:Medicinska rehabilitacija iz čl. 37. i 38. može trajati 21 dan.
: 51;171:U izuzetnim, medicinski opravdanim slučajevima iz stanja iz člana 37. tač. 9, 10, 11, 12, 13, 14 i 19, na zahtjev zdravstvene ustanove u kojoj se sprovodi rehabilitacija, po nalazu i mišljenju Prvostepene ljekarske komisije Fonda, rehabilitacije se može produžiti još 7 dana.
: 40;40:Član 40.
: 51;173:Nalaz i mišljenje o odobravanju fizikalne medicine i rehabilitacije iz člana 37. i 38. ovog Pravilnika daje Prvostepena ljekarska komisija Fonda na bazi medicinske dokumentacije i predloga konzilijuma ljekara KC Crne Gore.
: 51;174:Prvostepena ljekarska komisija Fonda prilikom davanja nalaza i mišljenja radi upućivanja osiguranika na medicinsku rehabilitaciju u ustanovu iz člana 37. i 38. predlaže stepen hitnosti rehabilitacije oboljenja ili stanja, dužinu njenog trajanja, utvrđuje potrebu pratioca za vrijeme putovanja i način prevoza.
: 51;175:Djetetu do tri godine starosti koje se upućuje na ostvarivanje rehabilitacije iz čl. 37. i 38. odobrava se pratilac.
: 40;41:Član 41.
: 51;177:Osiguranik ostvaruje odobrenu rehabilitaciju po pozivu zdravstvene ustanove u koju je upućen.
: 51;178:Zdravstvena ustanova za medicinsku rehabilitaciju dužna je da pozove osiguranika iz prvog stepena hitnosti rehabilitacije, odmah po prijemu uputa ovjerenog od strane Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
: 51;179:Osiguranike iz drugog i trećeg stepena hitnosti rehabilitacije zdravstvena ustanova za medicinsku rehabilitaciju dužna je da pozove najkasnije u roku 3 mjeseca od dana prijema uputa Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
: 51;180:Ako osiguranik ne započne odobrenu medicinsku rehabilitaciju u roku od 6 mjeseci od dana odobrenja rehabilitacije ovo pravo može ostvariti samo ako Prvostepena ljekarska komisija Fonda ponovo ocijeni opravdanom potrebu za rehabilitacijom.
: 40;42:Član 42.
: 51;182:Osiguranik je dužan da stupi na medicinsku rehabilitaciju u roku naznačenom u pozivu upućenom od strane zdravstvene ustanove za medicinskom rehabilitacijom.
: 51;183:Ako je osiguranik iz opravdanog razloga (bolesti, smrtni slučaj u porodici i dr.) spriječen da stupi određenog dana na rehabilitaciju, dužan je da o tome obavijesti zdravstvenu ustanovu koja ga je pozvala na rehabilitaciju.
: 40;43:Član 43.
: 51;185:U slučaju da osiguranik zbog drugog akutnog oboljenja ili iz drugog opravdanog medicinskog razloga, po mišljenju nadležnog doktora zdravstvene ustanove za medicinsku rehabilitaciju, bude prinuđen da prekine rehabilitaciju može sporazumno sa tom zdravstvenom ustanovom da nastavi započetu rehabilitaciju, ukoliko nijesu nastupile kontraindikacije, najkasnije u roku od 3 mjeseca od dana prekida rehabilitacije.
: 10;1:1.7. Smještaj i ishrana pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja
: 40;44:Član 44.
: 51;188:Smještaj i ishrana pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja obezbjeđuje se u sljedećim slučajevima:
: 51;1:1) kad je u pitanju liječenje u zdravstvenoj ustanovi u Republici Djeteta do 3 godine života, odnosno djeteta do 5 godina života kad je u pitanju liječenje u zdravstvenoj ustanovi van Republike, ako je prisustvo pratioca majke djeteta ili drugog lica koje se stara o djetetu, neophodno radi uspješnog liječenja djeteta,
: 51;2:2) kada je prisustvo pratioca neophodno radi obuke u cilju nastavka kućnog liječenja osiguranika, ali najduže do 7 dana.
: 51;191:Potrebu i vrijeme trajanja prisustva pratioca osiguranika za vrijeme bolničkog liječenja osiguranika u Republici utvrđuje doktor specijalista stacionarne ustanove u kojoj se osiguranik liječi, a za liječenje u stacionarnoj ustanovi van Republike Prvostepena ljekarska komisija Fonda na predlog konzilijuma ljekara odgovarajućih specijalnosti KC Crne Gore, odnosno konzilijuma ljekara specijalnih bolnica.
: 10;1:1.8. Ostvarivanje ostalih vidova zdravstvene zaštite
: 10;a:a) Hitna medicinska pomoć
: 40;45:Član 45.
: 51;195:Hitna medicinska pomoć se pruža u svakoj zdravstvenoj ustanovi sa ili bez uputa doktora pojedinca i u slučaju kada osiguranik nije u mogućnosti da podnese dokaz o svojstvu osiguranika.
: 51;196:Hitnu medicinsku pomoć pruža osiguranicima najbliža zdravstvena ustanova bez obzira kod koje zdravstvene ustanove je osiguranik prijavljen radi ostvarivanja zdravstvene zaštite.
: 40;46:Član 46.
: 51;198:Zdravstvena ustanova je dužna da obezbijedi pružanje hitne medicinske pomoći.
: 51;199:U slučaju potrebe da se osiguranik kome je ukazana hitna medicinska pomoć uputi u drugu zdravstvenu ustanovu, ustanova koja je ukazala hitnu medicinsku pomoć dužna je da organizuje odgovarajući prevoz i medicinsku njegu do zdravstvene ustanove u koju se osiguranik upućuje.
: 51;200:Hitnu medicinsku pomoć u stanu osiguranika obezbjeđuje dom zdravlja.
: 40;47:Član 47.
: 51;202:Ukoliko zdravstvena ustanova po dobijenom pozivu za ukazivanje hitne medicinske pomoći nije ovu pomoć blagovremeno ukazala, odnosno nije blagovremeno obezbijedila prevoz sanitetskim vozilom do odgovarajuće zdravstvene ustanove, osiguranik može da upotrijebi drugo prevozno sredstvo radi prevoza u najbližu zdravstvenu ustanovu.
: 51;203:Opravdanost korišćenja drugog prevoznog sredstva iz stava 1. ovog član cijeni ljekarska komisija doma zdravlja na osnovu mišljenja i nalaza doktora pojedinca.
: 40;48:Član 48.
: 51;205:U slučaju neopravdanog zahtjeva za ukazivanje hitne medicinske pomoći troškove pregleda i prevoza sanitetskim vozilom snosi osiguranik.
: 51;206:Opravdanost pozivanja službe hitne pomoći cijeni ljekarska komisija doma zdravlja na osnovu nalaza i mišljenja doktora pojedinca službe hitne pomoći.
: 10;b:b) Kućna njega i liječenje
: 40;49:Član 49.
: 51;209:Osiguranici ostvaruju pravo na kućnu njegu i liječenje ako su oboljeli od akutne ili hronične bolesti, rekonvalescenti i nepokretni bolesnici, čija priroda oboljenja ne zahtijeva bolničko liječenje.
: 40;50:Član 50.
: 51;211:Kućnu njegu i liječenje sprovodi dom zdravlja.
: 51;212:U obezbjeđivanju kućne njege i liječenja učestvuju i druge zdravstvene ustanove, obezbjeđujući potrebnu konsultativnu stručnu pomoć.
: 40;51:Član 51.
: 51;214:Potrebu za kućnom njegom i liječenjem cijeni doktor specijalista odgovarajuće specijalnosti.
: 51;215:Zdravstvena ustanova iz člana 50. ovog Pravilnika dužna je da organizuje sprovođenje kužne njege i liječenja i da se stara da ovaj vid zdravstvene zaštite bude racionalan, efikasan i u obimu neophodnom za poboljšanje zdravstvenog stanja osiguranika.
: 10;c:v) Ostvarivanje stomatološke zdravstvene zaštite i prava na protetička, ortotička sredstva, očna i slušna pomagala i sanitarne sprave
: 40;52:Član 52.
: 51;218:Osiguranik ostvaruje stomatološku zdravstvenu zaštitu, zubotehničke i zubnoprotetičke radove kod doktora stomatologije u zdravstvenoj ustanovi shodno čl. 31. i 32. ovog Pravilnika.
: 51;219:Za vrijeme privremenog boravka van mjesta prijave osiguranja, odnosno mjesta prebivališta zdravstvenu zaštitu iz stava 1. ovog člana osiguranik može ostvariti samo u hitnim medicinskim slučajevima.
: 40;53:Član 53.
: 51;221:Pravo na protetička i ortotička sredstva stomatološke nadoknade, očna i slušna pomagala i sanitarne sprave, osiguranik ostvaruje na teret sredstava Fonda u skladu sa Pravilnikom o indikacijama, standardima i rokovima trajanja protetičkih i ortotičkih sredstava, stomatološke nadoknade, očna i slušna pomagala, medicinskih sredstava i sanitarnih sprava.
: 10;d:g) Ostvarivanje farmaceutske zdravstvene zaštite
: 40;54:Član 54.
: 51;224:Osiguranik ima pravo na ljekove koji su utvrđeni Listom ljekova koji se mogu propisivati i izdavati na teret sredstava Fonda (u daljem tekstu: lista ljekova) pod uslovima i na način propisan Zakonom, Pravilnikom o načinu propisivanja i izdavanja ljekova, Listom ljekova kao i drugim opštim aktima Fonda.
: 51;225:Ljekove sa Liste ljekova osiguranicima propisuju na recept ljekari primarne zdravstvene zaštite u javnim zdravstvenim ustanovama i drugim zdravstvenim ustanovama sa kojima Fond ima zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite.
: 40;55:Član 55.
: 51;227:Zahtjev za odobrenje ljekova sa Liste ljekova koji se uz odobrenje Komisije za ljekove upotrebljavaju u stacionarnim zdravstvenim ustanovama i u toku ambulantno-polikliničkog liječenja, pod uslovom da je na otpusnoj listi utvrđena dalja terapija ovim lijekom, kao i za ljekove koji se upotrebljavaju po predlogu konzilijuma ljekara KC Crne Gore, podnosi zdravstvena ustanova u kojoj se osiguranik liječi.
: 40;56:Član 56.
: 51;229:Zahtjev zdravstvene ustanove iz člana 55. ovog Pravilnika treba da sadrži podatke o toku liječenja osiguranika, kao i potrebnu količinu ljekova za određeni vremenski period čiju je upotrebu shodno kriterijumima utvrđenim Listom ljekova, predložio odgovarajući konzilijum ljekara specijalista KC Crne Gore.
: 51;230:Po zahtjevu iz stava 1. ovog člana, komisija za ljekove donosi nalaz i mišljenje, koji dostavlja zdravstvenoj ustanovi koja je podnijela zahtjev.
: 40;57:Član 57.
: 51;232:Ljekovi čiju je upotrebu odobrila komisija za ljekove, na zahtjev zdravstvene ustanove, obezbjeđuje javna apotekarska ustanova, i stavlja ih na upotrebu osiguranicima na način kako je to predloženo od strane zdravstvene ustanove.
: 40;58:Član 58.
: 51;234:Komisiju za ljekove imenuje direktor Fonda.
: 51;235:Komisija za ljekove obrazuje se od ljekara različitih specijalnosti i farmaceuta, a sastoji se od predsjednika i četiri člana.
: 51;236:U postupku davanja nalaza i mišljenja, komisija za ljekove radi na način i po pravilima propisanim za rad Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
: 40;59:Član 59.
: 51;238:Kada zbog deficitarnosti ljekova osiguranik ne može podići lijek kod Javne apotekarske ustanove Crne Gore, odnosno druge apotekarske ustanove sa kojom Fond ima zaključen ugovor, osiguraniku se nadoknađuju troškovi nabavke lijeka koji se nalazi na Listi ljekova, koji padaju na teret sredstava Fonda.
: 51;239:Pravo na naknadu troškova u smislu stava 1. ovog člana osiguranik ostvaruje na osnovu:
: 51;240:- zahtjeva osiguranika,
: 51;241:- izvještaja ljekara specijaliste odgovarajuće specijalnosti da je upotreba lijeka neophodna za uspješno liječenje osiguranika,
: 51;242:- recepta, odnosno naloga za injekcije, da je propisanu dozu osiguranik primio (kod ambulantnog liječenja),
: 51;243:- otpusne liste ili konzilijuma ljekara, iz kojih se vidi da je osiguranik sam obezbijedio lijek, kao i koju količinu lijeka je osiguranik primio (kod stacionarnog liječenja),
: 51;244:- računa o kupovini lijeka i
: 51;245:- potvrdu JAU Crna Gora o cijeni lijeka, kao i potvrdu JAU Montefarm odnosno bolničke apoteke da lijeka u vrijeme propisivanja nije bilo.
: 51;246:Naknade troškova na ime kupovine lijeka iz stava 1. ovog člana, osiguranik ostvaruje u visini cijene istog lijeka na dan nabavke shodno Odluci o formiranju cijena ljekova na malo.
: 40;60:Član 60.
: 51;248:Osiguraniku se nadoknađuju troškovi nabavke lijeka u inostranstvu, po važećem kursu na dan nabavke lijeka, ukoliko je lijek neophodan za uspješno liječenje i ako se nalazi na Listi ljekova koji se mogu propisivati i izdavati na teret sredstava Fonda, a ne postoji lijek istog ili sličnog dejstva domaće proizvodnje.
: 51;249:Opravdanost nabavke lijeka iz inostranstva cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda na osnovu nalaza i mišljenja konzilijuma ljekara KC Crna Gora i druge dokumentacije iz čl. 59. ovog Pravilnika.
: 10;z:h) Ostvarivanje zdravstvene zaštite u inostranstvu
: 40;61:Član 61.
: 51;252:Za vrijeme privremenog boravka u inostranstvu, osiguranici imaju pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa ovim pravilnikom, i to:
: 51;1:1) radnici zaposleni u domaćim preduzećima, mješovitim preduzećima, ustanovama i drugim organizacijama i kod poslodavca (detaširani radnici),
: 51;2:2) radnici zaposleni u domaćinstvima naših državljana na službi u tim zemljama, kod međunarodnih i inostranih organizacija, odnosno poslodavaca,
: 51;3:3) osiguranici na školovanju, stručnom usavršavanju i specijalizaciji,
: 51;4:4) članovi uže porodice osiguranika iz stava 1. tačke 1 do 3 ovog člana,
: 51;5:5) radnici kod se nalaze na službenom putu,
: 51;6:6) za vrijeme boravka po privatnom poslu.
: 40;62:Član 62.
: 51;260:Osiguranici iz člana 61. ovog Pravilnika ostvaruju zdravstvenu zaštitu u inostranstvu na osnovu potvrde koju izdaje Fond prema mjestu rada, odnosno prebivališta osiguranika.
: 51;261:Potvrda iz st. 1 ovog člana izdaje se na osnovu nalaza i mišljenja Prvostepene ljekarske komisije Fonda, da osiguranik ne boluje od akutnih ili hroničnih oboljenja za koje je potrebno duže ili stalno liječenje, odnosno da se osiguranik ne nalazi u stanju koje bi ubrzo po dolasku u inostranstvo zahtijevalo duže liječenje odnosno smještaj u stacionarnu zdravstvenu ustanovu (na pr. trudnoća i sl.).
: 51;262:Prvostepena ljekarska komisija Fonda daje nalaz i mišljenje na osnovu neposrednog pregleda osiguranika i medicinske dokumentacije i to:
: 51;263:- uvida u zdravstveni karton,
: 51;264:- potvrde doktora medicine da osiguranik nije bolovao od akutne ili hronične bolesti u poslednjih 12 mjeseci,
: 51;265:- pregleda urina, se, ks, suk, urea i kreatinin i transeminaza,
: 51;266:- potvrde doktora stomatologije o stanju zuba.
: 40;63:Član 63.
: 51;268:Odredbe člana 62. ovog Pravilnika primjenjuju se i na članove porodica zaposlenog upućenog na privremenom radu kod inostranog poslodavca u zemljama sa kojima je zaključen sporazum o zdravstvenoj zaštiti, koji imaju prebivalište na teritoriji Republike, kada privremeno borave u inostranstvu.
: 40;64:Član 64.
: 51;270:Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu iz člana 62. ovog Pravilnika, važi do isteka vremena za koje je izdata.
: 51;271:Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite ne može se izdati osiguraniku ukoliko je od Prvostepene ljekarske komisije Fonda utvrđeno da postoje smetnje u pogledu zdravstvenog stanja osiguranika.
: 40;65:Član 65.
: 51;273:Osiguranicima iz člana 61. stav 1. tačka 1 do 4 ovog Pravilnika obezbjeđuje se zdravstvena zaštita u obimu utvrđenom za osiguranike u Republici.
: 51;274:Osiguranicima iz člana 61. tačke 5.i 6. ovog Pravilnika obezbjeđuje se zdravstvena zaštita samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
: 40;66:Član 66.
: 51;276:Potvrda o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu, za osiguranike iz člana 61. stav 1 tačka 1 do 4 ovog Pravilnika izdaje se sa važenjem koje zavisi od trajanja boravka u inostranstvu, ali najduže jednu godinu. Ukoliko boravak osiguranika u inostranstvu traje duže od roka utvrđenog u ovom članu izdavanje potvrde se obnavlja na način i po postupku propisanim ovim Pravilnikom.
: 51;277:Potvrda za osiguranike iz člana 61. tačka 5. i 6. ovog Pravilnika, izdaje se sa važenjem do 30 dana, računajući od dana izdavanja.
: 40;67:Član 67.
: 51;279:Ukoliko osiguranik za vrijeme boravka u inostranstvu teže oboli i dođe do potrebe bolničkog liječenja, može koristiti bolničko liječenje u inostranstvu samo onoliko vremena koliko je potrebno da se osposobi za povratak u zemlju.
: 51;280:Opravdanost bolničkog liječenja u slučaju iz stava 1. ovog člana cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda.
: 40;68:Član 68.
: 51;282:Pravo na zdravstvenu zaštitu imaju osigurana lica, iz člana 61. tačka 5. i 6. ovog Pravilnika ako je prije njihovog odlaska u inostranstvo utvrđeno da ne boluju od akutnih ili hroničnih oboljenja za koje je potrebno liječenje ili ljekarski nadzor.
: 51;283:Osigurano lice koje je boravilo u inostranstvu bez prethodno utvrđenog zdravstvenog stanja, u smislu stava 1. ovog člana, ima samo pravo na naknadu troškova koji su nastali korišćenjem hitne medicinske pomoći, u roku utvrđenim članom 66. stav 2., ukoliko se ustanovi da prije odlaska u inostranstvo nije bolovalo od akutnog ili hroničnog oboljenja za koje je potrebno liječenje ili ljekarski nadzor.
: 40;69:Član 69.
: 51;285:Opravdanost privremene spriječenosti za rad osiguranika, koja je nastupila prilikom privremenog boravka u inostranstvo u zemljama sa kojima nemamo konvenciju o socijalnom osiguranju, cijeni Prvostepena ljekarska komisija Fonda na osnovu zahtjeva osiguranika i priložene medicinske dokumentacije.
: 40;70:Član 70.
: 51;287:Osiguranici iz člana 61. tačke 1 do 4, ostvaruju pravo na nabavku stomatološko protetičkih pomagala i ortotičkih sredstava u inostranstvu u obimu i na način koji ostvaruju osiguranici u zemlji po prethodnom odobrenju Prvostepene ljekarske komisije Fonda.
: 51;288:Uz zahtjev za ostvarivanje prava iz stava 1. ovog člana osiguranik prilaže predlog doktora stomatologije, na kome je utisnuta šema zuba i naznačena vrsta stomatološko-protetičkih nadoknada, vrsta materijala koja će se ugraditi, predračun i specifikacija troškova, odnosno predlog ljekara specijaliste o vrsti ortopedskog i drugog pomagala i sanitarne sprave sa naznačenjem vrste materijala koji će biti ugrađen, predračun i specifikacija troškova.
: 51;289:Odredbe st. 1. i 2. ovog člana primjenjuju se u slučaju popravke stomatološko-protetičkih nadoknada, ortopedskih i drugih pomagala i sanitarnih sprava u inostranstvu.
: 51;290:Ukupni troškovi u ostvarivanju prava iz stava 1. ne mogu iznositi više od troškova koji bi iznosili da je ovo pravo ostvareno u zemlji.
: 40;71:Član 71.
: 51;292:Osiguranici-članovi posade avio i brodskih domaćih kompanija i članovi njihove uže porodice za vrijeme boravka u inostranstvu, koriste zdravstvenu zaštitu na teret Fonda samo u slučaju hitne medicinske pomoći.
: 51;293:Uz zahtjev za naknadu troškova korišćenja zdravstvene zaštite iz stava 1. ovog člana, podnosi se spisak zaposlenih i članova njihove uže porodice koji su koristili zdravstvenu zaštitu u inostranstvu, sa podacima o vrsti i trajanju liječenja, datumu pružene usluge, iznosu troškova i dr.
: 40;72:Član 72.
: 51;295:U zemljama sa kojima je zaključena konvencija o socijalnom osiguranju iz člana 61. ovog Pravilnika obezbjeđuje se korišćenje zdravstvene zaštite na način određen Konvencijom.
: 10;4:IV NAKNADA PLATE PO OSNOVU PRIVREMENE SPRIJEČENOSTI ZA RAD I NAKNADA PUTNIH TROŠKOVA
1. Naknada plata po osnovu privremene spriječenosti za rad
Član 73.
Privremena spriječenost za rad ostvaruje se po osnovu bolesti i povrede osiguranika ili po osnovu njege člana uže porodice.
Privremenu spriječenost iz stava 1. ovog člana osiguranik ostvaruje shodno Pravilniku o načinu, postupku i kriterijumima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili njege člana uže porodice.
Član 74.
Naknada plata po osnovu privremene spriječenosti za rad 60 dana obezbjeđuje poslodavac, a od 61-og dana obezbjeđuje se iz sredstava Fonda najmanje u visini od 70% zakonom utvrđenog osnova za naknadu.
Osiguranicima iz člana 19. st. 1. tač. 2 Zakona, pripada naknada plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad ako su uplatili dospjeli doprinos za zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje.
Član 75.
Obračun i isplata naknade plate, vrši se na osnovu:
- izvještaja doktora pojedinca o privremenoj nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad (doznaka) nalaza i mišljenja ljekarske komisije, odnosno rješenja o ostvarivanju prava na naknadu,
- dokaza o visini isplaćene plate osiguranika koji služi za utvrđivanje osnova za naknadu, na propisanom obrascu,
- dokaza o procentu povećanja plate u preduzeću - kod poslodavca, koji služi za utvrđivanje osnova za naknadu, na propisanom obrascu,
- dokaza preduzeća - poslodavca o vremenu provedenom na radu i isplaćene plate osiguraniku za vrijeme rada sa skraćenim radnim vremenom (invalid II kategorije) u skladu sa Zakonom.
2. Naknada putnih troškova
Član 76.
Naknada putnih troškova pripada osiguraniku kao i članu njegove porodice koji je osiguran po njegovom osnovu kad po uputu doktora pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda putuje u drugo mjesto radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja.
Pravo na naknadu putnih troškova po uputu doktora pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda, osiguranik ostvaruje od mjesta prijave osiguranja do mjesta ostvarivanja zdravstvene zaštite.
Naknada putnih troškova pripada i pratiocu osiguranika kada je po ocjeni doktora pojedinca, odnosno Prvostepene ljekarske komisije Fonda potreban pratilac.
Naknada putnih troškova u cjelosti pada na teret osiguranika kada je po svom izboru obavio liječenje u drugoj zdravstvenoj ustanovi van mjesta prijave osiguranja odnosno prebivališta.
Član 77.
Pod putnim troškovima podrazumijevaju se:
- troškovi prevoza osiguranika sredstvima javnog prevoza,
- dnevnice.
Član 78.
Troškovi prevoza priznaju se u visini cijene prevoza sredstvom javnog prevoza koji je odredio doktor pojedinac za putovanja u Republici, odnosno Prvostepena ljekarska komisija Fonda za slučaj putovanja van Republike.
Kao prevozno sredstvo može se opredijeliti: autobus, voz drugi razred, spavaća kola. Sredstvo prevoza opredjeljuje se prema prirodi i težini oboljenja osiguranika.
Član 79.
Prevoz spavaćim kolima u željezničkom saobraćaju odrediće se samo ako je zbog prirode oboljenja osiguranika, putovanje ovim prevoznim sredstvom neophodno.
Prevoz avionom Prvostepena ljekarska komisija Fonda odobriće osiguraniku samo u medicinski opravdanim slučajevima i to na osnovu predloga konzilijuma ljekara KC Crne Gore, odnosno konzilijuma ljekara specijalnih bolnica za određene vrste bolesti.
Pratilac ostvaruje pravo na prevoz spavaćim kolima i avionom samo dok putuje sa bolesnikom. Ukoliko bolesnik u mjestu gdje je upućen ostaje na duže liječenje pratilac u povratku kao i u odlasku radi prihvata bolesnika ostvaruje pravo prevoza vozom II razred.
Kod ležećih nepokretnih bolesnika koji se, na osnovu nalaza i mišljenja Prvostepene ljekarske komisije Fonda po prethodno pribavljenom mišljenju konzilijuma ljekara KC Crne Gore, odnosno konzilijuma ljekara specijalnih bolnica za određene vrste bolesti, mogu prevesti samo avionom i to na nosila, Fond će izvršiti uplatu iznosa potrebnih sredstava na ime prevoza avionom direktno avion-prevozniku.
Član 80.
Upotreba helikoptera za prevoz osiguranika u drugo mjesto vrši se na predlog KC Crne Gore, uz prethodnu saglasnost Ministarstva zdravlja i Fonda zdravstva.
Član 81.
Dnevnica ne pripada osiguraniku za vrijeme provedeno na liječenju, kao ni za vrijeme čekanja od momenta otpuštanja iz zdravstvene ustanove do polaska odobrenog prevoznog sredstva.
Dnevnica se računa od momenta polaska prevoznog sredstva do povratka osiguranika u mjesto prijave osiguranja.
U dnevnicu se ne uračunava vrijeme provedeno u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi radi liječenja, kao ni vrijeme čekanja od momenta otpuštanja iz zdravstvene ustanove do polaska navedenog prevoznog sredstva, ukoliko je osiguranik svojom krivicom, propustio da koristi prethodno prevozno sredstvo.
Član 82.
Puna dnevnica iznosi:
- 3,5% od najniže cijene rada u Republici koja važi na dan povratka osiguranika iz mjesta ostvarivanja zdravstvene zaštite.
- 50% iznosa dnevnice iz prethodne alineje za lica do navršenih 15 godina života.
Polovina dnevnice iznosi 50% pune dnevnice iz stava 1. ovog člana.
Član 83.
Isplata naknada troškova iz člana 76 do 82 ovog Pravilnika vrši se osiguraniku po obavljenom putovanju i to na osnovu putnog naloga i potrebnih dokaza o izvršenom putovanju.
V ZAVRŠNE ODREDBE
Član 84.
U postupku ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, pored doktora pojedinca svoj nalaz i mišljenje daju ljekarska komisija iz doma zdravlja, Prvostepena ljekarska komisija Fonda i ljekarska komisija Ministarstva zdravlja.
Član 85.
O pravima iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja u prvom stepenu odlučuje direktor Fonda.
Protiv rješenja iz stava 1. ovog člana, može se uložiti žalba Ministarstvu zdravlja u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.
Rješenje Ministarstva zdravlja je konačno.
Član 86.
Stupanjem na snagu ovog pravilnika prestaje da važi Pravilnik o uslovima i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja ("Sl. list RCG", br. 23/97 i 26/97).
Član 87.
Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Službenom listu RCG",
Br. 02-2523, Podgorica, 23. decembra 2003. god.
Savjet Republičkog fonda za zdravstvo
Predsjednik, dr. Zvonko Vuković, s. r.