Na ovom obrascu evidentira se i procenjuje šteta na sredstvima i dobrima u društvenoj svojini i u svojini građana, i to za: zemljište, dugogodišnje zasade, šume i divljač, stočni fond, obrtna sredstva (sirovine i materijal, tekuća poljoprivredna proizvodnja, poluproizvodi i nedovršena proizvodnja, gotovi proizvodi, trgovačka roba i sitan inventar ). Na istom obrascu procenjuje se i šteta na opremi individualnih zanatlija, ugostitelja , poljoprivrednika i sl, kao i šteta na dobrima u domaćinstvu