Na osnovi odredbi člana 77. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 8/89 - pročišćeni tekst, te 33/89, 57/89, 8/80. i 31/90.) Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, na sjednici održanoj 4. prosinca 1990. godine, donosi

PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIKA REPUBLIČKOG FONDA ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 55 od 21 studenog 1990)

I. OPĆE ODREDBE

Član 1.

Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite osiguranika Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: pravilnikom) utvrđuju se uvjeti i način ostvarivanja zdravstvene zaštite osiguranika Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond).

Član 2.

Pravo na zdravstvenu zaštitu na području Republičkog fonda, osiguranik prema odredbama ovog pravilnika, ostvaruje u onim organizacijama zdravstva ili kod zdravstvenih radnika privatne prakse, s kojima je Republički fond sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite.

Član 3.

Osiguranik Republičkog fonda ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na osnovi uredno ovjerovljene isprave kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda (u daljnjem tekstu: iskaznica), odnosno, potvrde o pravu na zdravstvenu zaštitu.
Bez uredno ovjerovljene iskaznice, osiguranik nkože ostvariti samo pravo na hitnu medicinsku pomoć.

Član 4.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Republičkog fonda, ako osiguranik ostvaruje tu zaštitu na način i pod uvjetima propisanim ovim pravillkikom i ugovorom između Republičkog fonda i subjekta, koji je pružio zdravstvenu zaštitu.

Član 5.

Osiguranik sudjeluje u dijelu troškova zdravstvene zaštite u slučajevima, na način i po postupku, kako je određeno općim aktom Republičkog fonda.

Član 6.

Kada organizacija zdravstva i zdravstveni radnik privatne prakse nisu u mogućnosti pružiti osiguraniku potrebnu zdravstvenu zaštitu, dužni su poduzeti potrebne mjere radi pružanja medicinske pomoći i nakon toga uputiti osiguranika u organizaciju zdravstva radi ostvarivanja te zaštite.

Član 7.

Osiguranici su dužni tijekom liječenja postupati po savjetinla i uputama liječnika kod kojeg ostvaruju zdravstvenu zaštitu, a u slučaju bolničkog liječenja pridržavati se uputa i savjeta liječnika organizacije zdravstva u kojoj se liječe.

II. NAČIN OSTVARlVANjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

1. Slobodan izbor organizacije zdravstva i liječnika

Član 8.

Mjere primarne zdravstvene zaštite iz člana 19. ovog pravilnika, koje provodi liječnik opće medicine i liječnik stomatolog, osiguranik ostvaruje kod liječnika organizacije zdravstva ili liječnika privatne prakse kojeg osiguranik, u pravilu, bira prema mjestu stanovanja.,
Zdravstvenu zaštitu žena za vrijeme trudnoće, porođaja i nakon porođaja, te druge zdravstvene potrebe žena, osiguranice ostvaruju slobodnim izborom liječnika ginekologa u organizaciji primarne zdravstvene zaštite, odnosno, liječnika ginekologa privatne prakse, prema mjestu stanovanja, odnosno, kod najbližeg liječnika primarne zdravstvene zaštite, koji takvu zdravstvenu zaštitu može pružiti.
Zdravstvenu zaštitu dojenčadi i male djece, osiguranici ostvaruju slobodnim izborom liječnika pedijatra opće medicine iz organizacije zdravstva ili privatne prakse prema mjestu stanovanja osiguranika.
Učenici osnovnog i srednjeg obrazovanja, te studenti višeg i visokog obrazovanja, preventivne mjere primarne zdravstvene zaštite ostvaruju kod liječnika školske medicine prema mjestu školovanja, a ostale mjere slobodnim izborom liječnika prema mjestu školovanja ili mjestu stanovanja.
Hitnu medicinsku pomoć i kućne posjete liječnika, osiguranici ostvaruju kod najbližeg liječnika primarne zdravstvene zaštite prema mjestu stanovanja, odnosno, kod najbližeg liječnika prema mjestu gdje se osiguranik zatekao u momentu potrebe pružanja hitne pomoći.
Izbor liječnika, kako je navedeno u ovom članu, za dijete do 18 godina života obavlja roditelj, odnosno, staratelj djeteta.

Član 9.

Slobodan izbor liječnika iz prethodnog člana (u daljnjem tekstu: izabrani liječnik), traje u pravilu najmanje godinu dana.
Osiguranik može promijeniti osobu izabranog liječnika unutar godine dana u slijedećim slučajevima:
- kada izabrani liječnik prestaje s radom,
- kada osiguranik promijeni mjesto prebivališta, boravišta, odnosno, školovanja,
- kada je između osiguranika i izabranog liječnika nastupio poremećaj odnosa koji onemugućava daljnje liječenje.

Član 10.

Izabrani liječnik može odbiti izbor u slijedećim slučajevima:
- kad nije u mogućnosti primiti osiguranika na liječenje, jer ima već toliko prijavljenih osiguranika, koji popunjavaju normativ njegovog rada.
- kada između izabranog liječnika i osiguranika postoji poremećaj međusobnog odnosa.

Član 11.

Ne smatra se promjenom izabranog liječnika ako osiguraniku pruži zdravstvenu zaštitu liječnik, koji zamjenjuje izabranog liječnika. a koji se nalazi na korištenju godišnjeg odmora, bolovanja, službenog puta ili u ostalim slućajevima privremene odsutnosti.
Poslove izabranog liječnika u zamjeni ne može obavIjati liječnik pripravnik.

Član 12.

Osiguranik ima pravo izbora organizacije zdravstva i liječnika privatne prakse u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti u dogovoru s izabranim liječnikorn iz člana 9. ovog pravilnika.
U provedbi odredbi prethodnog stavka, izabrani liječnik uputit će u pravilu osiguranika na liječenje u onu zdravstvenu organizaciju ili liječniku privatne prakse, koji su najbliži u odnosu na mjesto stanovanja osiguranika, odnosno, mjesta rada koji, s obzirom na zdravstveno stanje osiguranika mogu pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

Član 13.

Nakon obavljenog prvog i ponovnog pregleda kod specijalista, osiguranik može, ukoliko nije zadovoljan rezultatom liječenja, ponovno zatražiti uputnicu za specijalistički pregled.
Izabrani liječnik dužan je na uputnici naznačiti da se radi o ponovnoj obradi na zahtjev osiguranika, te uz uputnicu priložiti svu medicinsku dokumentaciju prethodne specijalističke obrade.
Ako su rezultati specijalističke obrade izvršeni prema odredbi prethodnog stavka, istovjetni prethodnom rezultatu, troškove za takav pregled snosi sam osiguranik, osim u slučaju ako se na tom pregledu ustanovi njegova opravdanost.

Član 14.

Osiguranici ostvaruju bolničko liječenje u organizacijama zdravstva u pravilu prema mjestu prebivališta, odnosno, mjestu rada u kojima postoji mogućnost pružanja odgovarajuće zdravstvene zaštite.
Zdravstvenu zaštitu iz prethodnog stavka, osiguranik ostvaruje u dogovoru s izabranim liječnikom.
Osiguranik, koji se želi liječiti u drugoj stacionarnoj organizaciji zdravstva na podrućju Republičkog fonda. ostvaruje to pravo na osnovi uputnice izabranog liječnika, a izvan područja Republičkog fonda na osnovi uputnice liječničke komisije, koju određuje direktor Republičkog fonda.

Član 15.

Osiguranici radnici koji imaju prebivalište izvan podrućja Republičkog fonda. ostvaruju bolničku zdravstvenu zaštitu u pravilu prema mjestu rada ili najbližoj organizaciji zdravstva, koja može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu po mjestu stanovanja.

Članovi obitelji osiguranika iz stavka 1. ovog člana, ostvaruju bolničku zdravstvenu zaštitu u pravilu u najbližoj organizaciji zdravstva koja može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu i to prema mjestu stanovanja.

Član 16.

Osiguranici mogu na teret sredstava Republičkog fonda koristiti zdravstvenu zaštitu u organizaciji zdravstva, prema mjestu privremenog boravka (za vrijeme službenog putovanja, privremenog rada, godišnjeg odmora i sl.).

2. Ostvarivanje zdravstvene zaštite

a) Primarna zdravstvena zaštita

Član 17.

Primarnu zdravstvenu zaštitu iz člana 19. ovog pravilnika osiguranici ostvaruju kod izabranog liječnika.
Dio primarne zdravstvene zaštite, koja je uvjet za uspješan rad i proizvodnju, osiguranici ostvaruju kao oblik specifične zdravstvene zaštite prema mjestu rada, u skladu s ugovorom, kojeg zaključi njegovo poduzeće ili druga pravna osoba s organizacijom zdravstva, odnosno. zdravstvenim radnikom privatne prakse.

Član 18.

Pružanje primarne zdravstvene zaštite iz člana 19. ovog pravilnika. zdravstveni radnici dužni su obaviti istog dana i to tijekom propisanog radnog vremena, a u slučajevima potrebe pružanja hitne medicinske pomoći, odmah.
Određene dostupne i moguće mjere zdravstvene zaštite dužni su zdravstveni radnici provoditi i kod kućnog liječenja.
Određene oblike primarne zdravstvene zaštite, uz postojanje objektivnih uvjeta, izabrani liječnik obavlja kao kućnu posjetu kod osiguranika.

Član 19.

Pored dijela poslova iz člana 26. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju, izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite obavlja i slijedeće poslove:
1. Utvrđuje kada je spriječenost za rad osiguraniku nastupila ili prestala, unutar prvih 30 dana privremene spriječenosti za rad;
2. Ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice radi određivanja dopusta zbog trudnoće i porođaja;
3. Utvrđuje potrebu da bolesnik ima pratioca za vrijeme putovanja, te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republičkog fonda;
4. Utvrđuje potrebu odsutnosti osiguranika s posla zbog njegovanja oboljelog člana uže porodice;
5. Odreduje izolaciju osiguranika