Na osnovi članka 16. i 17., a u svezi članka 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. točke 10. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 25. sjednici, održanoj 25. listopada 1996. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O STOMATOLOŠKIM POMAGALIMA

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 108 od 23 studenog 1996)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuje se pravo osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznog zdravstvenog osiguranja na:
- stomatološka pomagala: protetske nadomjestke, ortodontske uređaje i udlage
- vrstu materijala od kojih se izrađuju stomatološka pomagala
- popravak stomatoloških pomagala.

Članak 2.

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) sukladno ovom Pravilniku ostvaruje pravo na stomatološka pomagala: protetske nadomjestke, ortodontske uređaje i udlage (u daljnjem tekstu: stomatološka pomagala), utvrđene vrijednosti, količine i dužine roka uporabe na osnovi medicinske indikacije (u daljnjem tekstu: indikacija).
Osigurana osoba Zavoda ostvaruje pravo na stomatološka pomagala pod uvjetima i prema postupcima utvrđenim ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 3.

Osigurana osoba na teret sredstava Zavoda ostvaruje pravo na stomatološka pomagala koja su utvrđena ovim Pravilnikom i navedena u Popisu stomatoloških pomagala, (u daljnjem tekstu: Popis) koji je sastavni dio ovog Pravilnika.
Popis za svako pojedino stomatološko pomagalo sadrži i određuje:
- redni broj
- šifru pomagala
- naziv pomagala
- indikaciju prema članku Pravilnika
- ugovornog doktora stomatologije, koji propisuje stomatološko pomagalo
- količinu odobrenog pomagala
- jedinicu mjere pomagala
- propisani rok uporabe pomagala
- jamstveni rok
- vrijednost pomagala.

Članak 4.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko pomagalo, na osnovi potvrde o izradi ili popravku stomatološkog pomagala, (u daljnjem tekstu: potvrda), koju je ovjerovio ovlašteni zaposlenik Zavoda.
Potvrda osim osobnih podataka o osiguranoj osobi sadrži: podatke o stomatološkom pomagalu, odnosno popravku pomagala, dijagnozu bolesti, vrijednost stomatološkog pomagala, odnosno popravka, iznos sudjelovanja osigurane osobe u dijelu troška za stomatološko pomagalo (u daljnjem tekstu: sudjelovanje), ime i prezime mjerodavnog doktora stomatologije koji izrađuje stomatološko pomagalo, te naputak za ispunjavanje potvrde i naputak za osiguranu osobu.
Tiskanica potvrde iz stavke 2. ovog članka sastavni je dio ovog Pravilnika.

II. UVJETI I POSTUPCI ZA OSTVARIVANjE PRAVA NA STOMATOLOŠKA POMAGALA

Članak 5.

Stomatološka pomagala utvrđena ovim Pravilnikom i Popisom osiguranoj osobi propisuje na potvrdi iz članka 4. ovog Pravilnika ugovorni doktor stomatologije određen u Popisu (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor stomatologije).
Ugovorni doktor stomatologije zaposlenik je ovlaštene zdravstvene ustanove, odnosno doktor stomatologije u ovlaštenoj ordinaciji privatne prakse koji je na osnovi sklopljenog ugovora sa Zavodom ovlašten za propisivanje stomatoloških pomagala.
Ugovorni doktor stomatologije koji je propisao stomatološko pomagalo obvezno ocjenjuje funkcionalnost stomatološkog pomagala.

Članak 6.

Osiguranoj osobi Zavod osigurava stomatološko pomagalo, odnosno popravak pomagala u vrijednosti utvrđenoj u Popisu, a iskazanoj brojem bodova.
Vrijednost boda iz stavke 1. ovog članka utvrđuje se općim aktom Zavoda.

Članak 7.

Osigurana osoba kojoj je izrađeno stomatološko pomagalo veće vrijednosti od utvrđene prema odredbi članka 6. ovog Pravilnika, osobno snosi razliku u vrijednosti pomagala.

Članak 8.

Povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda može iznimno osiguranoj osobi odobriti stomatološko pomagalo koje nije propisano ovim Pravilnikom na prijedlog ugovornog doktora stomatologije, uz priloženu odgovarajuću medicinsku dokumentaciju.
U odobrenju iz stavke 1. ovog članka Povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda mora navesti sve podatke navedene u Popisu prema članku 3. ovog Pravilnika.

Članak 9.

Osigurana osoba sudjeluje u visini od 10% od utvrđene vrijednosti stomatološkog pomagala, odnosno popravka pomagala, osim ako nije oslobođena sudjelovanja na osnovi Zakona o zdravstvenom osiguranju i općih akata Zavoda.

Članak 10.

Osiguranoj osobi odobrava se stomatološko pomagalo prema roku uporabe propisanom u Popisu.
Rokovi uporabe stomatološkog pomagala određuju se prema dobi osigurane osobe:
I. skupina - do navršene 7 godine života
II. skupina - iznad 7 do navršenih 18 godina života
III. skupina - iznad 18 do navršenih 65 godina života
IV. stupina - iznad 65 godina života.
Rok uporabe pomagala računa se od dana ovjerovljenja potvrde.

Članak 11.

Nakon isteka roka uporabe osigurana osoba stječe pravo na novo istovrsno stomatološko pomagalo, samo u slučaju kada je ugovorni doktor stomatologije utvrdio da isto pomagalo funkcionalno više ne odgovara osiguranoj osobi, osim ako ovim Pravilnikom nije drukčije propisano.

Članak 12.

Kontrolor Zavoda iznimno može prema nalazu ugovornog doktora stomatologije odobriti nabavu novog stomatološkog pomagala, odnosno popravak već odobrenog pomagala unutar propisanog roka, ako je stomatološko pomagalo koje je ispravno i nije mu istekao rok uporabe postalo neuporabljivo za osiguranu osobu uslijed nastalih anatomskih, fizioloških, odnosno funkcionalnih promjena.

Članak 13.

Osigurana osoba nema pravo na istovrsno pomagalo u propisanom roku uporabe stomatoloških pomagala u sljedećim slučajevima:
- kada se iz neopravdanih razloga ne odazove na probu, te onemogući izradu pomagala
- ako odbije preuzeti naručeno i izrađeno stomatološko pomagalo za koje je ugovorni doktor stomatologije, koji je propisao pomagalo, utvrdio da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi
- ako za preuzeto stomatološko pomagalo kontrolor Zavoda na osnovi prigovora osigurane osobe utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi
- kada iz neopravdanih razloga, koje je utvrdio kontrolor Zavoda, ne preuzme izrađeno pomagalo
- ako zbog nepažljivosti uništi ili pokvari pomagalo, što utvrđuje kontrolor Zavoda
- ako je prema ocjeni ugovornog doktora stomatologije uporabljeno pomagalo kojemu je istekao rok uporabe ispravno.
Ugovorni doktor stomatologije u roku od 15 dana pisano izvješćuje Zavod o utvrđenim činjenicama iz stavke 1. ovog članka.

Članak 14.

Osigurana osoba obvezna je izdanu potvrdu ovjeriti pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku od 8 dana od dana izdavanja potvrde.
Ovjerovljena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjerovljenja. U tom roku osigurana osoba obvezna je izvršiti narudžbu propisanog pomagala odnosno popravak pomagala.
Zapis o stomatološkom pomagalu odnosno popravku pomagala vodi se na osnovi ovjerovljene potvrde na zapisnim kartonima odnosno u bazi podataka.
Ako osigurana osoba ne naruči stomatološko pomagalo