Na osnovi odredbe članka 111. stavka 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 150/08.) i članka 26. točke 20. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 18/09.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 3. sjednici održanoj 30. ožujka 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 46 od 15 travnja 2009)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda su:
1. liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda
2. liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda
3. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda
4. liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda
5. više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.
(2) Liječnička povjerenstva Zavoda iz stavka 1. ovog članka sudjeluju u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja, te prava na rodiljne i roditeljske potpore prema posebnom zakonu.

Članak 3.

Broj vijeća liječničkih povjerenstava područnih ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika i područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom ravnatelj Zavoda ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti i broju osiguranika iz članka 6. stavka 1. točke 1. - 4., točke 6., točke 8. i točke 24. Zakona, te broju ostalih osiguranih osoba Zavoda koje imaju izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite na području određenog područnog ureda Zavoda.

Članak 4.

(1) Članovi liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, u pravilu, radnici su Zavoda.
(2) Predsjednik i članovi liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 2. do 5. ovog Pravilnika, kao i predsjednik liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, radnici su Zavoda.
(3) U slučaju odsutnosti predsjednika i članova liječničkih povjerenstava iz stavka 1. i 2. ovog članka zbog korištenja godišnjeg odmora ili privremene nesposobnosti za rad zbog bolesti, odnosno drugog opravdanog razloga imenuju se njihove zamjene u postupcima stručno-medicinskog vještačenja.

II. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE PREDSJEDNIKA I ČLANOVA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA ZAVODA

Članak 5.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. ovog Pravilnika su stručno-medicinska tijela koja u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno prava na rodiljne i roditeljske potpore obavljaju stručno-medicinsko vještačenje, te o potonjem daju nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima predviđenim Zakonom, drugim propisom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 6.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. ovog Pravilnika imaju predsjednika i dva člana koje imenuje ravnatelj Zavoda.
(2) Predsjednik liječničkog povjerenstva rukovodi radom liječničkog povjerenstva, te je odgovoran za svoj rad i rad njegovih članova ravnatelju Zavoda, odnosno po ravnatelju ovlaštenom radniku Zavoda.

Članak 7.

(1) Predsjednik liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda, predsjednik liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, kao i predsjednik višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist s najmanje pet godina radnog iskustva koji ima odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.
(2) Predsjednik liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar s najmanje pet godina radnog iskustva te odobrenjem (licencom) za rad nadležne komore.
(3) Predsjednik liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist s najmanje pet godina radnog iskustva te odobrenjem (licencom) za rad nadležne komore.
(4) Iznimno od stavka 1., 2. i 3. ovog članka, ako na području nadležnosti pojedinog područnog ureda Zavoda nije moguće za predsjednika liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, odnosno za predsjednika liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 2. do 5. ovog Pravilnika imenovati doktora specijalista zbog nedostatka radnika - doktora specijalista, za predsjednika liječničkog povjerenstva privremeno će se na određeni rok imenovati doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva.
(5) Za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.
(6) Iznimno, za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka može biti imenovan doktor koji nema odobrenje (licencu) za rad nadležne komore uz uvjet da je podnio zahtjev za dobivanje odobrenja (licence).
(7) Član liječničkog povjerenstva iz stavka 6. ovog članka obvezan je ishoditi odobrenje (licencu) za rad nadležne komore u roku od godine dana računajući od dana kada ga je ravnatelj Zavoda imenovao za člana liječničkog povjerenstva. Član liječničkog povjerenstva koji u propisanom roku ne ishodi odobrenje (licencu) za rad nadležne komore istekom tog roka više ne može obavljati poslove člana liječničkog povjerenstva.

Članak 8.

(1) Liječničko povjerenstvo osnovom provedenog stručno-medicinskog vještačenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno pravu na rodiljne i roditeljske potpore donosi odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene u predmetu o kojem je odlučivalo, a važeće odluke može donositi samo kada radi u punom sastavu. Iznimno, ako liječničko povjerenstvo iz opravdanih razloga radi u sastavu dva člana, odluka je pravovaljana ako je donijeta jednoglasno.
(2) Nalaz, mišljenje i ocjena daje se na tiskanici iz članka 17. ovog Pravilnika koju mora potpisati predsjednik i članovi liječničkog povjerenstva.
(3) Član liječničkog povjerenstva koji nije suglasan s ocjenom drugih članova liječničkog povjerenstva te stoga uskraćuje svoj potpis na nalazu, mišljenju i ocjeni, obvezan je u pisanom obliku dati svoju izdvojenu ocjenu, te medicinski obrazložiti razloge zbog kojih nije suglasan s donesenom ocjenom. Potpisanu izdvojenu ocjenu obvezan je priložiti uz tiskanicu nalaza, mišljenja i ocjene koju su potpisali ostali članovi liječničkog povjerenstva.
(4) Nepotpisan nalaz, mišljenje i ocjena te koji ima samo jedan potpis, nije važeći.

Članak 9.

(1) Nalaz predstavlja činjeničnu osnovu za provođenje stručno-medicinskog vještačenja i donošenja ocjene o pravu osigurane osobe. Liječničko povjerenstvo obvezno u nalazu navodi na osnovi koje je medicinske i druge dokumentacije odlučivalo, uz navođenje patološkog nalaza u svezi s bolesti, te činjenica koje iz njih proizlaze, kao i da li su obavili pregled osigurane osobe i što je njime utvrđeno, uz navođenje kliničkog i funkcionalnog statusa s osvrtom na organski sustav, te u slučaju stručno-medicinskog vještačenja prava na bolovanje - radnu anamnezu.
(2) U mišljenju, a na osnovi nalaza iz stavka 1. ovog članka te prijedloga, odnosno zahtjeva za priznavanjem pojedinog prava, liječničko povjerenstvo obrazlaže postojanje, odnosno nepostojanje medicinskih indikacija koje su osnova za priznavanje prava, odnosno postojanje kontraindikacija za njihovo priznavanje.
(3) Ocjena predstavlja odluku liječničkog povjerenstva kojom se osiguranoj osobi odobrava, djelomično odobrava ili ne odobrava pojedino pravo, odnosno kojom se utvrđuje postojanje, odnosno nepostojanje određenih činjenica o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.
(4) Ocjena obvezno mora biti obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog zbog kojeg je osiguranoj osobi odobreno ili djelomično odobreno pojedino pravo, odnosno zašto je osiguranoj osobi liječničko povjerenstvo uskratilo dati odobrenje za ostvarivanje prava.
(5) Nalaz, mišljenje i ocjena koji nisu doneseni i obrazloženi u skladu s stavkom 1. do 4. ovog članka nisu važeći.

Članak 10.

(1) Kada u postupku provođenja stručno-medicinskog vještačenja pokrenutog na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer prijedlog nije dostatno obrazložen, odnosno jer uz prijedlog nije priložena potrebna medicinska dokumentacija obvezno je u neposrednom kontaktu (usmenom, a po potrebi i pisanim putem) s izabranim doktorom, odnosno doktorom specijalistom zatražiti dopunu obrazloženja, odnosno medicinske dokumentacije.
(2) Liječničko povjerenstvo ima pravo, ali i obvezu radi utvrđivanja relevantnog činjeničnog stanja i osiguranu osobu zatražiti dopunu medicinske i druge dokumentacije kojom ona raspolaže, a koju nisu mogli pribaviti na način utvrđen stavkom 1. ovog članka.
(3) U slučaju da liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži osiguranu osobu, obvezno joj je naznačiti koju dokumentaciju mora dostaviti, te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 15 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi