Na osnovi odredbe članka 27. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 24. sjednici održanoj 8. listopada 1996. godine, donijelo je
PRAVILNIK
O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA I LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE
(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 95 od 13 prosinca 1996)
I. OPĆE ODREDBE
Članak 1.
Ovim Pravilnikom, sukladno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada kontrolora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).
Članak 2.
Nadzor u svezi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu kao i drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja provode kontrolor Zavoda i liječničko povjerenstvo Zavoda.
Članak 3.
Kontrolori zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda, u pravilu, zaposlenici su Zavoda.
Članak 4.
Potreban broj kontrolora Zavoda, kao i potreban broj vijeća liječničkih povjerenstava Zavoda, te područje mjerodavnosti liječničkih povjerenstava Zavoda utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti, broju ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih doktora privatne prakse i broju osiguranih osoba koje imaju prebivalište na području određenog područnog ureda.
Članak 5.
Kontrolori Zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda odgovorni su za svoj rad direktoru Zavoda, odnosno po direktoru ovlaštenom zaposleniku Zavoda.
II. OVLASTI I OBVEZE KONTROLORA ZAVODA
Članak 6.
Za kontrolora Zavoda može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, odnosno magistar farmacije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.
Svojstvo kontrolora Zavoda dokazuje se posebnom iskaznicom kontrolora Zavoda.
Članak 7.
Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda izrađen je na punijem papiru bijele boje, veličine 84dž53 mm i zaštićen omotom od prozirne plastične mase.
Obrazac iskaznice sadrži:
a) na prednjoj strani:
1. naziv Zavoda u lijevom gornjem kutu na hrvatskom jeziku, a u desnom kutu na engleskom jeziku, s oznakom Zavoda u sredini
2. naziv - iskaznica kontrolora Zavoda
3. mjesto za fotografiju veličine 35dž30 mm na kojem se u donjem lijevom kutu otiskuje pečat Direkcije Zavoda
4. ime i prezime nositelja iskaznice
5. jedinstveni matični broj građana nositelja iskaznice
b) na poleđini:
6. tekst ovlasti nositelja iskaznice
7. evidencijski broj iskaznice
8. nadnevak izdavanja iskaznice
9. mjesto za pečat Direkcije Zavoda i potpis direktora Zavoda.
Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
Način izdavanja iskaznice kontrolora Zavoda, kao i način uporabe iskaznice propisuje direktor Zavoda.
Članak 8.
Kontrolor Zavoda ovlašten je za obavljanje nadzora nad provođenjem ugovornih obveza ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih zdravstvenih djelatnika privatne prakse, a posebice za nadzor u svezi:
- korištenja bolovanja osiguranika od početka korištenja bolovanja
- opravdanosti bolovanja na zahtjev poslodavca
- vođenja medicinske i nemedicinske dokumentacije
- podataka iz izvješća:
- o izdanim uputnicama za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu i bolničku zdravstvenu zaštitu
- o potrošnji lijekova prema izdanim receptima
- o stopi bolovanja
- o izdanim putnim nalozima u svezi korištenja zdravstvene zaštite
- o drugim potrebnim podacima sukladno ugovornim obvezama.
Članak 9.
Kontrolor Zavoda nadzire izvršenje ugovornih obveza zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse:
- uvidom u medicinsku i drugu dokumentaciju koju su zdravstvene ustanove, odnosno zdravstveni djelatnici privatne prakse obvezni voditi osnovom sklopljenog ugovora sa Zavodom
- pregledom zdravstvenih kartona osiguranih osoba
- pregledom osigurane osobe, kada ocijeni da je to nužno za utvrđivanje objektivne dijagnoze i zdravstvenog stanja osigurane osobe.
Članak 10.
Kontrolor Zavoda obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima Zavoda, ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, te zdravstvenih djelatnika privatne prakse, kao i po nalogu direktora Zavoda, odnosno ovlaštenog zaposlenika Zavoda.
Članak 11.
Sukladno odredbama općih akata Zavoda kontrolor Zavoda daje suglasnost za ostvarivanje prava osiguranih osoba Zavoda iz obveznog zdravstvenog osiguranja:
- provođenje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju
- provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe
- nabavu ortopedskih i drugih pomagala, odnosno stomatoloških pomagala.
Kontrolor Zavoda daje ocjenu, nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe koja odlazi u inozemstvo po privatnom poslu u svrhu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu.
Navedna ocjena, nalaz i mišljenje izdaje se na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove odnosno ugovornog zdravstvenog djelatnika privatne prakse.
Članak 12.
Kontrolor Zavoda obvezan je voditi brigu o upućivanju osiguranika mjerodavnom tijelu mirovinskog i invalidskog osiguranja zbog ocjene radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika u Zakonom propisanom roku, kao i prije isteka Zakonom propisanih 12 mjeseci neprekidnog bolovanja, ako utvrdi da su promjene zdravstvenog stanja osiguranika konačne.
Pri donošenju ocjene o radnoj sposobnosti i invalidnosti osiguranika, u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja, kao predstavnici Zavoda sudjeluju kontrolori Zavoda koje imenuje svojom odlukom direktor Zavoda.
Članak 13.
Kontrolor Zavoda obvezan je, na osnovi prikupljenih podataka o obavljenom nadzoru, sačinjavati izvješća na za to propisanoj tiskanici i dostavljati ih direktoru Zavoda, odnosno ovlaštenom zaposleniku Zavoda najmanje jednom mjesečno.
III. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA
Članak 14.
Liječničko povjerenstvo Zavoda je stručno-medicinsko tijelo koje obavlja vještačenja, te daje nalaz, ocjenu i mišljenje u slučajevima predviđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda.
Članak 15.
Liječnička povjerenstva Zavoda imaju predsjednika i dva člana, a imenuje ih direktor Zavoda.
Radom liječničkog povjerenstva Zavoda upravlja predsjednik povjerenstva.
Odluka lliječničkog povjerenstva Zavoda je valjana kada povjerenstvo radi u punom sastavu.
Ako liječničko povjerenstvo, iz opravdanih razloga radi u sastavu od dva člana, mišljenje, nalaz i ocjena pravovaljani su ako su donijeti jednoglasno.
Članak 16.
Liječnička povjerenstva Zavoda osnivaju se:
- u područnim uredima Zavoda: Zagreb, Rijeka, Split i Osijek
- u Direkciji Zavoda.
Članak 17.
Liječnička povjerenstva na razini područnih ureda Zavoda iz članka 16. podstavke 1. ovog Pravilnika su:
- liječničko povjerenstvo Zavoda
- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Zavoda.
Članak 18.
Liječnička povjerenstva u Direkciji Zavoda iz članka 16. podstavke 2. ovog Pravilnika su:
- liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda
- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda
- više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.
Članak 19.
Za člana liječničkog povjerenstva Zavoda, iz