Na osnovi članka 33. podstavka 16. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 16/02., 24/02. i 58/03.) direktor Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje utvrdio je pročišćeni tekst Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.
Pročišćeni tekst Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja obuhvaća Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine", broj 93/03. te njegove izmjene i dopune objavljene u "Narodnim novinama", broj 158/03., 198/03., 81/04., 174/04., 30/05., 62/05. i 112/05.). U navedenim pravilnicima naznačeno je vrijeme njihova stupanja na snagu.
Klasa: 500-01/06-01/14
Urbroj: 338-01-02-06-1
Zagreb, 10. svibnja 2006.
Direktor
dr. sc. Većeslav Bergman, dr. stom., v. r.

PRAVILNIK

O PRAVIMA, UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANjA PRAVA IZ OSNOVNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA (pročišćeni tekst)

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 64 od 07 lipnja 2006)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom uređuju se u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), prava i obveze iz osnovnog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), te uvjeti i način njihovog ostvarivanja.

Članak 2.

Osiguranom osobom Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) smatra se osoba kojoj je na način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda utvrđen status osiguranika, odnosno osigurane osobe.

Članak 3.

Osiguranoj osobi osiguravaju se prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja u opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom te drugim općim aktima Zavoda.

II. UTVRIVANjE STATUSA OSIGURANE OSOBE

Članak 4.

Status osigurane osobe utvrđuje Zavod.
Danom utvrđenog statusa osigurane osobe, osigurana osoba stječe prava i obveze iz osnovnog zdravstvenog osiguranja.
Osobi, kojoj Zavod utvrdi status osigurane osobe, izdaje se iskaznica osnovnog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: iskaznica) čiji je oblik, sadržaj, način izdavanja i korištenja propisan općim aktom Zavoda.
Općim aktom Zavoda propisuje se u kojim se slučajevima osobi kojoj je utvrđen status osigurane osobe ne izdaje iskaznica.

Članak 5.

Status osigurane osobe utvrđuje Zavod na osnovi prijave na osnovno zdravstveno osiguranje (prijava na osiguranje, prijava o promjeni osiguranja i odjava s osiguranja) koju podnosi pravna ili fizička osoba na način propisan općim aktom Zavoda.
Iznimno, ako Zavod u provedbenom postupku utvrdi da pravna ili fizička osoba nije u propisanom roku podnijela prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje, po službenoj će dužnosti osobi utvrditi status osigurane osobe.
Osobi, koja je zaposlena kod dva ili više poslodavaca, status osiguranika utvrđuje se na osnovi prijave na osnovno zdravstveno osiguranje pravne ili fizičke osobe - prvog podnosioca prijave i izdaje se jedna iskaznica.
Ako Zavod prihvati prijavu iz stavka 1. ovog članka, izdaje osiguranoj osobi iskaznicu čime je postupak po prijavi okončan.
Ako Zavod iznimno po službenoj dužnosti utvrđuje status osigurane osobe, o tome obvezno donosi pisano rješenje.
U vremenu od podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje do dana izdavanja iskaznice, kao i u slučajevima kada se ne izdaje iskaznica, osigurana osoba svoj status dokazuje kopijom ovjerene prijave na osnovno zdravstveno osiguranje.
Ako Zavod ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osigurane osobe prema nekoj drugoj osnovi, o tome obvezno donosi pisano rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave i zainteresiranoj osobi.
Protiv rješenja iz stavka 5. i 7. ovog članka može se izjaviti žalba Direkciji Zavoda.

Članak 6.

Pravna, odnosno fizička osoba obvezna je prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje dostaviti u roku od 15 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovi kojih se stječe, odnosno na osnovi kojih prestaje status osigurane osobe.
Zavod u skladu s općim aktom utvrđuje datum stjecanja, odnosno prestanka statusa osigurane osobe Zavoda.

Članak 7.

Podnosilac prijave obvezan je uz prijavu na osnovno zdravstveno osiguranje iz članka 5. ovog Pravilnika priložiti i odgovarajuće dokaze, kojima se dokazuje zakonska osnova osiguranja, na osnovi kojih se može steći status osigurane osobe, a koji su propisani općim aktom Zavoda.

Članak 8.

Ako je stjecanje statusa osigurane osobe - člana obitelji osiguranika uvjetovano uzdržavanjem osobe, smatra se da osiguranik uzdržava osobu ako ta osoba ispunjava uvjete propisane člankom 9. ovog Pravilnika.
Ako je stjecanje statusa osigurane osobe - člana obitelji osiguranika uvjetovano nesposobnošću za samostalan život i rad i potrebom uzdržavanja od strane osiguranika, osobe moraju ispunjavati uvjete propisane člankom 9. i 10. ovog Pravilnika.

Članak 9.

Prema članku 8. stavku 1. ovog Pravilnika smatra se da osoba nema dostatnih prihoda za uzdržavanje:
1. ako uopće nema vlastitih prihoda
2. ako joj mjesečni prihod ne prelazi iznos od 18% proračunske osnovice utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu.
Pod prihodom iz stavka 1. ovog članka smatraju se sva primanja koja osigurana osoba ostvari na ime dohotka od nesamostalnog rada, samostalne djelatnosti, imovine i imovinskih prava, kapitala, osiguranja, te sva druga primanja ostvarena prema posebnim propisima.
Pod dohotkom u smislu stavka 2. ovog članka smatra se: plaća ostvarena kod poslodavca za rad u tuzemstvu i inozemstvu, mirovine i drugi dohodci iz prijašnjih odnosa po osnovi rada, mirovine ostvarene u inozemstvu, dohodak od obrtničke djelatnosti, slobodnih zanimanja, poljoprivrede i šumarstva i drugih samostalnih djelatnosti, dohodak od zakupnina i najamnina, dohodak od iznajmljivanja kreveta, soba i apartmana putnicima i turistima, dohodak od vremenski ograničenog ustupa autorskih prava, prava industrijskog vlasništva i drugih imovinskih prava, dohodak od otuđenja i davanja na korištenje nekretnina i imovinskih prava, dohodak od dividenda i udjela u dobiti i kamata i dohodak po osnovi osiguranja života i dobrovoljnog mirovinskog osiguranja.
Pod drugim primanjima podrazumijeva se naknada za vrijeme privremene spriječenosti za rad (bolovanje), naknade za porodni dopust, naknade zbog nezaposlenosti kao i druga davanja ostvarena prema propisima o socijalnoj skrbi.
Pod ukupnim prihodom osigurane osobe podrazumijeva se dohodak iz stavka 3. i druga primanja iz stavka 4. ovoga članka umanjen za iznos poreza i prireza.
U prihod iz stavka 2. ovoga članka ne uračunava se: pomoć za uzdržavanje, doplatak za pripomoć u kući, doplatak za djecu, iznos koji na osnovi propisa o obiteljskim odnosima član obitelji plaća za uzdržavanje druge osobe, pomoći za podmirenje troškova stanovanja i doplatak za pomoć i njegu, ortopedski doplatak i osobna invalidnina ostvarena prema propisima o socijalnoj skrbi i pravu hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata.

Članak 10.

Prema članku 8. stavku 2. ovog Pravilnika smatra se da je osoba nesposobna za samostalan život i rad ako je:
1. navršila 60 (žena), odnosno 65 (muškarac) godina života
2. prema propisima o mirovinskom osiguranju proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad
3. prema propisima o socijalnoj skrbi proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad
4. prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda ocijenjena nesposobnom za samostalan život i rad u trajanju od najmanje godinu dana, ovisno o zdravstvenom stanju osobe.

Članak 11.

Ako je članu obitelji osiguranika priznat status osigurane osobe na osnovi uzdržavanja, pravo na osnovno zdravstveno osiguranje ostvaruje sve dok su ispunjeni uvjeti uzdržavanja utvrđeni u članku 9. ovog Pravilnika, s tim da je osigurana osoba nakon isteka godine dana od dana priznatog statusa obvezna ponovno dostaviti područnom uredu Zavoda dokaz da i dalje ispunjava propisane uvjete.
Pri utvrđivanju statusa osigurane osobe iz članka 6. stavka 1. točke 3. i 4. Zakona, kao i u slučaju djeteta bez roditelja koje osiguranik uzdržava iz članka 6. stavka 1. točke 2. Zakona, Zavod obvezno donosi pisano rješenje.
Osigurana osoba iz stavka 1. ovog članka obvezna je prijaviti u roku od 15 dana svaku promjenu koja bi bila od utjecaja na uvjete uzdržavanja iz stavka 1. ovog članka.

Članak 12.

Izvanbračni supružnik smatra se članom obitelji osiguranika u smislu članka 6. Zakona ako su uz uvjet iz članka 6. stavka 2. Zakona ispunjeni i sljedeći uvjeti:
1. da je oboje supružnika dalo pisanu izjavu pod materijalnom i kaznenom odgovornošću ovjerenu kod javnog bilježnika da žive u izvanbračnoj zajednici, te da niti jedno od njih nije u braku s trećom osobom
2. da prebivaju na istoj adresi najmanje godinu dana što dokazuju potvrdom policijske uprave.

Članak 13.

Poljoprivrednici iz članka 5. točke 10. Zakona, koji u Republici Hrvatskoj obavljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje i koji su prema toj osnovi obvezno osigurani na mirovinsko osiguranje, ne mogu steći status člana obitelji osiguranika u smislu članka 6. Zakona.

Članak 14.

Osigurana osoba kod koje su prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla status osigurane osobe, gubi taj status danom prestanka tih okolnosti.
Osiguranoj osobi kod koje nisu prestale okolnosti na osnovi kojih je stekla status osigurane osobe Zavoda, odnosno koja je status osigurane osobe stekla