Na temelju članka 131. Zakona o socijalnoj skrbi ("Narodne novine" broj 57/2011.) ministar zdravstva i socijalne skrbi donosi

PRAVILNIK

O OBRASCIMA ZAHTJEVA ZA NOVČANE NAKNADE I MATERIJALNU POMOĆ, OBRASCU IZJAVE O IMOVINSKOM STANjU I POPISU DOKUMENATA O VISINI DOHOTKA KORISNIKA

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 151 od 23 decembra 2011)

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom propisuje se sadržaj i izgled obrasca zahtjeva za odobravanje novčanih naknada i materijalne pomoći u socijalnoj skrbi, obrasca izjave o imovinskom stanju i dopuštanju uvida u podatke o imovini korisnika socijalne skrbi te popis dokumenata kojima se utvrđuje visina dohotka, koji se prilažu zahtjevu.
(2) Izrazi koji se koriste u ovome Pravilniku, a koji imaju rodno značenje, bez obzira jesu li korišteni u muškom ili ženskom rodu, obuhvaćaju na jednak način muški i ženski rod.

Članak 2.

(1) Ovim Pravilnikom propisuju se obrasci zahtjeva za: pomoć za uzdržavanje, pomoć za stanovanje, jednokratnu pomoć, potpore za obrazovanje, osobnu invalidninu, doplatak za pomoć i njegu i status roditelja njegovatelja, propisanih Zakonom o socijalnoj skrbi, koji se podnosi zavodu za socijalnu skrb u županiji (u daljnjem tekstu: Zavod).
(2) Uz obrazac zahtjeva, podnositelj prilaže pisanu izjavu o svojoj imovini i imovini članova njegova kućanstva i dopuštenju Zavodu da izvrši uvid u sve podatke o imovini i dohotku i drugim ostvarenim prihodima podnositelja i punoljetnih članova njegova kućanstva.
(3) Izjava iz stavka 2. ovoga članka daje se na ObrascuI. koji se nalazi u prilogu ovoga Pravilnika i čini njegov sastavni dio.
(4) Obrazac zahtjeva i izjave trebaju biti pravilno i čitljivo ispunjeni.
(5) Istovjetnost potpisa davatelja Izjave na obrascu utvrđuje službena osoba Zavoda.

Članak 3.

(1) Podnositelj zahtjeva mora čitko ispuniti sve rubrike u obrascu, osim onih koje po službenoj dužnosti ispunjava Zavod.
(2) Podnositelj zahtjeva mora uz zahtjev priložiti sve dokaze koje od njega zatraži voditelj postupka.
(3) Službena osoba Zavoda će pribaviti po službenoj dužnosti sve dokaze o kojima se vodi evidencija te ako je to ekonomičnije za vođenje postupka.

Članak 4.

Visina dohotka u tekućoj godini utvrđuje se za podnositelja zahtjeva i članove njegova kućanstva/obitelji na temelju sljedećih dokumenata: potvrde nadležne Porezne uprave Ministarstva financija, potvrde o isplaćenoj plaći koju izdaje poslodavac, potvrde o isplaćenoj mirovini, potvrde agencije nadležne za plaćanja u poljoprivredi i ruralnom razvoju o isplaćenim potporama sukladno poreznim propisima, potvrde nadležnog tijela o isplaćenoj naknadi (naknada za tjelesno oštećenje, katastarski prihod, naknada za vrijeme nezaposlenosti, naknade ostvarene na temelju Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama, naknade ostvarene na temelju Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članovima njihovih obitelji), ugovor o najamnini, ugovor o autorskom djelu, potvrde banke o iznosu isplaćenog osiguranja, naknade štete, uzdržavanja, stipendije i drugih povremenih ili jednokratnih prihoda, te druga odgovarajuća dokumentacija.

Članak 5.

(1) ObrazacI., Obrazac PZU, Obrazac PZST, Obrazac JP, Obrazac PZO, Obrazac OI, Obrazac DPNj i Obrazac SRNj, čiji je oblik i sadržaj propisan ovim Pravilnikom, tiskani su uz Pravilnik i čine njegov sastavni dio.
(2) Obrasci iz stavka 1. ovog članka bijele su boje.
(3) Obrasci iz stavka 1. ovog članka mogu se koristiti u elektroničkom obliku u kojem se nalaze na njeb-stranici Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi.

Članak 6.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama".
Klasa: 011-02/11-02/136
Urbroj: 534-09-2/1-11-1
Zagreb, 14. prosinca 2011.
Potpredsjednik Vlade
i ministar zdravstva i socijalne skrbi
mr. Darko Milinović, dr. med., v. r.
OBRAZACI.
IME I PREZIME PODNOSITELjA ZAHTJEVA
________________________________________
ADRESA
________________________________________
MJESTO I DATUM
________________________________________
Na temelju članka 37. stavak 1. i 2. Zakona o socijalnoj skrbi ("Narodne novine" br. 57/2011.) i članka 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka ("Narodne novine" br. 103/03, 118/06 i 41/08) dajem sljedeću

IZJAVU

I. Slobodnom voljom izjavljujem da su svi podaci o mojim prihodima i imovini u cijelosti točno navedeni u mojem zahtjevu za ostvarivanje prava u sustavu socijalnoj skrbi. Za točnost podataka odgovaram materijalno i kazneno.
II. Suglasan sam da Zavod za socijalnu skrb u ______________ županiji/Gradu Zagrebu izvrši uvid u sve moje osobne podatke i podatke o ostvarenom dohotku, kao i podatke o mojoj imovini i imovini članova kućanstva, podatke nadležnih tijela o nekretninama, vozilima i plovilima te podatke svih financijskih institucija o novčanim sredstvima u mojem ili vlasništvu punoljetnih članova mojeg kućanstva te da iste podatke može obrađivati i koristiti u svrhu ostvarivanja prava u sustavu socijalne skrbi i razmjenjivati s drugim tijelima u tu svrhu.
III. Izjavu dajem u svrhu ostvarivanja prava na _____________.
Potpis:
________________
OBRAZAC PZU
ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U _________________ ŽUPANIJI
Područni centar za socijalnu skrb __________________________

ISPUNjAVA ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB
Datum predaje zahtjeva _______________
(prijamni štambilj)

ZAHTJEV ZA PRIZNAVANjE PRAVA NA POMOĆ ZA UZDRŽAVANjE

Podnositelj/ica zahtjeva: ________________________________
ime i prezime
Adresa: ____________________________________________
Telefon/e-mail _______________________________________
Zahtjev podnosi (zaokružiti):
a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d) roditelj e) druga
osoba_________
OPIS OSNOVNE ŽIVOTNE POTREBE:
(kratko navesti)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Podnosim zahtjev za priznavanje prava na pomoć za uzdržavanje za sljedeće članove zajedničkog kućanstva:

red. broj.  IME I PREZIME  OIB  DATUM I MJESTO ROĐENjA  SRODSTVO
01.
02.
03.
04.

I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI

__________________________________________________
ime i prezime
Državljanstvo: ______________________________________

Ispunjavaju samo strani državljani
Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: _________ izdana pri MUP dana
_______

Podaci o prebivalištu: _________________________________
mjesto, ulica i kućni broj

Poštanski broj

Podaci o boravištu: ___________________________________
mjesto, ulica i kućni broj

Poštanski broj


Da li trenutačno živite u Republici Hrvatskoj:  DA  NE

Status (student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik...): _____
_________________________________________________________

Ukoliko ste nezaposleni da li ste prijavljeni Hrvatskom zavodu za            DA  NE
zapošljavanje:
Da li Vam je za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba nužna pomoć druge    DA  NE
osobe:
Ako