Na osnovi članka 16. stavka 2. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 85/06. i 150/08.), članka 295. Zakona o obveznim odnosima ("Narodne novine" broj 35/05. i 41/08.), članka 4. stavka 4. Pravila uspostavljanja i provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" broj 2/09., 32/09., 59/09., 91/09. i klasa: 025-04/09-01/200, urbroj: 338-01-01-09-1 od 7. rujna 2009. godine) i članka 27. točka 2. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 18/09.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 6. sjednici održanoj 7. rujna 2009. godine donijelo je
OPĆE UVJETE
UGOVORA O DOPUNSKOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANjU
(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 118 od 30 rujna 2009)
I. (UVODNA ODREDBA)
Ovi Opći uvjeti utvrđeni su osnovom članka 11. do 16. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 85/06. i 150/08., nadalje: Zakon), te članka 4. stavka 4. Pravila uspostavljanja i provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja ("NN" broj 2/09., 32/09., 59/09., 91/09. i klasa: 025-04/09 - 01/200, urbroj: 338-01-01-09-1 od 7. rujna 2009. godine, nadalje: Pravila)
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (nadalje: Zavod) i ponuditelj sklapaju ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju koji se sastoji od police i ovih Općih uvjeta.
II. (ZNAČENjE POJMOVA)
Pojedini pojmovi korišteni u ovim Općim uvjetima imaju sljedeće značenje:
Ponuda - izražena volja ugovorne strane za sklapanjem ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju;
Ponuditelj - osoba koja Zavodu uputi ponudu za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju;
Osigurana osoba - osoba koja je, prema odredbama članka 6. do 13. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, osigurana na obvezno zdravstveno osiguranje;
Osiguranik - osoba osigurana na dopunsko zdravstveno osiguranje;
Ugovaratelj - osoba koja sa Zavodom, za sebe ili druge, sklapa ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, obveznik uplate premije;
Premija - iznos koji se prema ugovoru plaća Zavodu, a naznačen je na polici;
Polica - isprava kojom se dokazuje da je taj ugovor sklopljen;
Iskaznica - isprava kojom se dokazuje svojstvo osiguranika u dopunskom zdravstvenom osiguranju;
Mjesec osiguranja - razdoblje od mjesec dana koje započinje danom dospijeća premije ili njezina obroka, a završava danom koji prethodi istome datumu narednog mjeseca;
III. (UVJETI ZA STJECANjE STATUSA OSIGURANIKA)
Osiguranikom mogu postati samo osigurane osobe koje su navršile 18 godina života i koje prema Zavodu nemaju nepodmirenih tražbina odnosno dospjelih, a neplaćenih premija iz važeće ili prethodnih polica dopunskog zdravstvenog osiguranja sklopljenih sa Zavodom.
Osigurane osobe - samostalni obveznici uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje, mogu postati osiguranicima, ako su Zavodu u cijelosti podmirili te doprinose.
IV. (SKLAPANjE UGOVORA)
Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju (nadalje: ugovor) sklapa se na osnovi ponude ponuditelja.
Zavod može prethodno zatražiti od ponuditelja pisanu ponudu na obrascu koji sadrži podatke iz članka 11. stavka 3., odnosno za e-ponudu podatke iz članka 12. Pravila.
Ponuda vrijedi 8 dana od kada je Zavod zaprimi.
Ponudu obvezno potpisuje osoba koja želi postati osiguranikom.
Svojim potpisom na ponudi odnosno naprednim elektroničkim potpisom na e-ponudi osiguranik/ugovaratelj potvrđuje prihvaćanje Općih i posebnih uvjeta dopunskog zdravstvenog osiguranja.
Ako Zavod, u roku iz stavka 3. ove točke, ne odbije ponudu, a ponuda je u skladu s ovim Općim uvjetima, smatra se da je ponuda prihvaćena i ugovor sklopljen s danom kada je Zavod zaprimio ponudu.
Kada e-ponuda pristigne Zavodu izvan radnog vremena kao dan zaprimanja ponude smatrat će se prvi sljedeći radni dan.
Zavod obvezno odbija ponudu osigurane osobe koja na dan zaprimanja ponude u Zavod ima nepodmirenih tražbina odnosno dospjelih, a neplaćenih premija iz važeće ili prethodnih polica dopunskog zdravstvenog osiguranja sklopljenih sa Zavodom.
Prava i obveze iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju počinju vrijediti u roku od 30 dana od dana sklapanja ugovora.
Kada ponuditelj, koji želi postati osiguranikom sklapa ugovor na osnovi usmene ponude uz predočenje osobne iskaznice i iskaznice zdravstveno osigurane osobe Zavoda, obvezno potpisuje ponudu koju je u skladu s njegovom usmenom ponudom sastavio radnik Zavoda.
V. (POLICA)
Police, koje u potpunosti moraju odgovarati podacima iz ponude, izdaju se u dva istovjetna primjerka, od kojih po jedan primjerak zadržavaju osiguranik i Zavod.
Ako se podaci u polici bitno razlikuju od onih iz ponude, ugovaratelj ili osiguranik mogu u roku od 30 dana nakon primitka police od Zavoda, pisanim putem, zatražiti ispravak police, a ako to ne učini u zadanom roku, vrijedi sadržaj police.
Bitna razlika ponude i police iz stavka 1. ove točke je u imenu i prezimenu osiguranika, imenu i prezimenu odnosno nazivu ugovaratelja, adresi ugovaratelja i datumu rođenja osiguranika.
VI. (PREDMET OSIGURANjA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA)
Policom PC03 Zavod osigurava pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite utvrđene člankom 16. stavkom 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u visini od 20% pune cijene zdravstvene zaštite, odnosno najmanje u iznosu postotka proračunske osnovice za izvršenu zdravstvenu zaštitu kako slijedi:
1. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije - 0,75% proračunske osnovice,
2. specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite - 1,50% proračunske osnovice,
3. ortopedska i druga pomagala određena općim aktom Zavoda - 1,50% proračunske osnovice,
4. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i fizikalna medicina i rehabilitacija u kući - 0,75% proračunske osnovice po danu,
5. liječenje u inozemstvu sukladno općem aktu Zavoda,
6. troškove bolničke zdravstvene zaštite - 3,01% proračunske osnovice po danu,
7. stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba od 18 do 65 godina starosti - 30,07% proračunske osnovice,
8. stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba starijih od 65 godina - 15,03 % proračunske osnovice.
Najviši iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz stavka 1. ove točke koji se osiguranicima osigurava dopunskim zdravstvenim osiguranjem po jednom ispostavljenom računu za izvršenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja iznosi 90,20% proračunske osnovice.
U slučaju kada je iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđen u skladu sa stavkom 1. ove točke veći od punog iznosa cijene zdravstvene zaštite, dopunskim zdravstvenim osiguranjem osiguraniku se osigurava plaćanje punog iznosa cijene te zdravstvene zaštite.
Policom iz stavka 1. ove točke Zavod osigurava i sudjelovanje u pokriću troškova zdravstvene zaštite utvrđene člankom 16. stavkom 4. Zakona obveznom