Na osnovu čl. 48. i 95. stav 1. tačke 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Sl. list SRCG", br. 39/90, 21/91 i "Sl. list RCG", br. 30/92, 58/92, 6/94, 27/94 i 12/96) čl. 8. tačka 2. i čl. 51. i 52. Statuta Republičkog fonda za zdravstvo ("Sl. list RCG", br. 47/90, 36/95 i 8/03), Savjet, Republičkog fonda za zdravstvo, na sjednici od 23. decembra 2003. godine, donio je

PRAVILNIK

O OSTVARIVANjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I DRUGIH PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

(Objavljen u "Sl. listu CG", br. 2 od 20. januara 2004)

IOPŠTE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom bliže se uređuju uslovi, postupak, i način ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja utvrđenih Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon).
Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, po odredbama ovog Pravilnika, ostvaruju lica koja su stekla svojstvo osiguranika Republičkog fonda za zdravstvo (u daljem tekstu: Fond).

Član 2.

Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, osiguranici Fonda ostvaruju prema sjedištu obveznika uplate doprinosa odnosno prebivalištu osiguranika.

Član 3.

Pravo iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja, osiguranik ostvaruje na osnovu isprave-zdravstvene knjižice, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika i isprave na osnovu koje se utvrđuje identitet osiguranika.

Član 4.

Osiguranik, na teret sredstava Fonda u Republici i van Republike ostvaruje zdravstvenu zaštitu i druga prava iz zdravstvenog osiguranja u javnim zdravstvenim ustanovama i u drugim organizacijama ili ustanovama (u daljem tekstu: zdravstvena ustanova) sa kojima Fond ima zaključen ugovor, na način i pod uslovima utvrđenim Zakonom, drugim podzakonskim aktima donijetih na osnovu Zakona, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.

Član 5.

Troškove korišćenja zdravstvene zaštite i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, koje osiguranik ostvari suprotno načinu i postupku utvrđenim ovim Pravilnikom, osiguranik snosi sam.
Osiguranik učestvuje u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite u slučajevima i na način utvrđen Odlukom o učešću osiguranika u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite.

Član 6.

Osiguranik ima pravo slobodnog izbora doktora medicine, doktora specijaliste medicine, doktora stomatologije, doktora specijaliste stomatologije i zdravstvene ustanove, na način i pod uslovima utvrđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.

Član 7.

U postupku ostvarivanja prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja odlučuju organi utvrđeni Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda, primjenom odredaba Zakona o opštem upravnom postupku, ukoliko ovim Pravilnikom nije drugačije propisano.

IISTICANjE I PRESTANAK SVOJSTVA OSIGURANIKA

1. Sticanje svojstva osiguranika

Član 8.

Svojstvo osiguranika u smislu člana 19. st. 1. Zakona, stiču:
- lica iz tačke 1. - od dana zaposlenja, odnosno sticanja svojstva zaposlenog;
- lica iz tačke 2. - od dana početka obavljanja djelatnosti, odnosno za zaposlene kod njih od dana zaposlenja;
- lica iz tačke 3. - od dana zaposlenja u inostranstvu;
- lica iz tačke 4. - od dana zaposlenja u navedenim oblicima organizovanja,
- lica iz tačke 5. - od dana obavljanja zemljoradnjom kao jedinim i glavnim zanimanjem,
- lica iz tačke 6. - od dana sticanja socijalno zaštitnog prava,
- lica iz tačke 7. - koja su to pravo stekla u Republici, od dana sticanja tog prava, a lica koja su to pravo stekla u drugoj Republici, od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 8. - od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje,
- lica iz tačke 9. - od dana prijavljivanja na evidenciju Zavoda za zapošljavanje;
- lica iz tačke 10. - od početka obavljanja obaveznog praktičnog rada ili dobrovoljne prakse,
- lica iz tačke 11. - od dana upućivanja na školovanje, stručno osposobljavanje i poslijediplomskim studijama,
- lica iz tačke 12. - od dana upućivanja na praktičan rad radi stručnog osposobljavanja i usavršavanja, odnosno od dana početka obavljanja praktične nastave ili praktičnog rada,
- lica iz tačke 13. - od dana odlaska na radnu akciju, odnosno učešća u zaštiti od elementarnih nepogoda,
- lica iz tačke 14. - od dana upućivanja na obuku,
- lica iz tačke 15. - od sticanja svojstva učesnika navedenih ratova, odnosno invalidskog dodatke,
- lica iz tačke 16. - od dana ispunjavanja propisanih uslova ali, najranije od dana sticanja svojstva osiguranika lica po čijem osnovu su osigurana.
Lica iz čl. 21, 22, 23, 24, 25. Zakona, svojstvo osiguranika stiču od dana podnošenja prijave na zdravstveno osiguranje.

Član 9.

Svojstvo osiguranika ostvaruje se po jednom osnovu.
Sticanje uslova za svojstvo osiguranika po ličnom osnovu isključuje mogućnost sticanja svojstva osiguranika koje se stiče po osnovu drugog lica.

Član 10.

Svojstvo osiguranika utvrđuje nadležna područna jedinica Fonda (odsjek - kancelarija) kojoj se podnosi prijava na zdravstveno osiguranje prema sjedištu obveznika uplate doprinosa odnosno prebivališta osiguranika.
Lice koje je zaposleno kod dva ili više poslodavca svojstvo osiguranika utvrđuje se na osnovu prvog podnosioca prijave na zdravstveno osiguranje.
Ako Fond utvrdi da pravno ili fizičko lice nije u propisanom roku podnijelo prijavu na zdravstveno osiguranje, Fond će po službenoj dužnosti utvrditi svojstvo osiguranika i o tome donijeti rješenje.
U slučaju da Fond ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osiguranika po drugom osnovu, o tome donosi rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave.
Na rješenje iz st. 3. i 4. ovog člana može se izjaviti žalba Ministarstvu zdravlja u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.

Član 11.

Pravno odnosno fizičko lice dužno je da prijavu na zdravstveno osiguranje dostavi u roku od 8 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovu kojih se stiče odnosno prestaje svojstvo osiguranika.
Prijava na zdravstveno osiguranje prijava o promjeni u osiguranju i odjava na osiguranje, podnosi se na obrasce MZ-1, MZ-2, MZ-3.
Podnosilac prijave dužan je uz prijavu na zdravstveno osiguranje priložiti popunjen obrazac upitnika o obvezniku uplate doprinosa, kao i odgovarajuće dokaze, kojima se dokazuje zakonska osnovanost sticanja svojstva osiguranika.
Obrasci iz st. 2 i 3 ovog člana čine sastavni dio ovog pravilnika.
Član 12.
Licu kome je priznato svojstvo osiguranika Fonda, izdaje se zdravstvena legitimacija shodno Odluci o obliku i sadržini zdravstvene knjižice.

2. Prestanak svojstva osiguranika

Član 13.

Svojstvo osiguranika prestaje danom prestanka osnova po kojem je to svojstvo priznato.

Član 14.

Licu kojem je prestalo svojstvo osiguranika obezbjeđuje se korišćenje prava na zdravstvenu zaštitu još 30 dana po prestanku svojstva.
Ukoliko je lice iz stava 1. ovog člana, započelo liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinsku rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi u roku od 30 dana po prestanku svojstva osiguranika, nastavlja korišćenje tog prava dok traje započeto stacionarno liječenje, odnosno medicinsko ispitivanje ili medicinska rehabilitacija, ukoliko u međuvremenu nije steklo svojstvo osiguranika kod drugog Fonda van teritorije Republike.

IIIPRAVA IZ ZDRAVSTVENE ZAŠTITE I ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

Član 15.

Prava iz zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja su:
- zdravstvena zaštite;
- naknada plate za vrijeme privremene spriječenosti za rad i
- naknada putnih troškova za vrijeme korišćenja zdravstvene zaštite.

1. Zdravstvena zaštita

Član 16.

Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje u obimu, na način i pod uslovima propisanim Zakonom, međudržavnim ugovorom, ovim Pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda.

Član 17.

Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranik ostvaruje putem primarne, polikliničko specijalističke i stacionarne zaštite sa odgovarajućom medicinskom rehabilitacijom.
Pored zdravstvene zaštite iz stava 1. ovog člana, osiguranik ima pravo na:
- protetičko ortotička sredstva, stomatološke naknade, očna i slušna pomagala, medicinska sredstva i sanitarne sprave,
- na ljekove sa Liste ljekova koji se mogu propisivati i izdavati na teret sredstava Fonda i
- korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu.

Član 18.

Osiguranik ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu u javnim zdravstvenim ustanovama (domovima zdravlja, opštim bolnicama, specijalizovanim bolnicama, Kliničkom centru Crne Gore, Javnoj apotekarskoj ustanovi) kao i u drugim zdravstvenim ustanovama i organizacijama (u daljem tekstu: zdravstvene ustanove) sa kojima