Na osnovu člana 91 Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Sl. list RCG", broj 39/04) i člana 12 stav 1 tačka 23 Statuta Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje ("Sl. list RCG", br. 70/05), Upravni odbor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje na sjednici od 2. novembra 2006. godine donio je

PRAVILNIK

O BLIŽIM USLOVIMA I NAČINU OSTVARIVANjA ODREĐENIH PRAVA IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

(Objavljen u "Sl. listu RCG", br. 69 od 14. novembra 2006)

IOPŠTE ODREDBE

Član 1

Ovim pravilnikom uređuju se bliži uslovi, postupak i način ostvarivanja određenih prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i to:
- utvrđivanje svojstva osiguranog lica;
- ostvarivanje zdravstvene zaštite na određenim nivoima;
- ostvarivanje prava na ljekove;
- ostvarivanje zdravstvene zaštite za vrijeme rada u inostranstvu;
- ostvarivanje naknade troškova za pružene zdravstvene usluge;
- ostvarivanje naknade troškova prevoza.

Član 2

Osigurano lice prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruje u zdravstvenim ustanovama i kod drugih davalaca usluga sa kojima Republički fond za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Fond) ima zaključen ugovor.

Član 3

Troškovi nastali u postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja kod zdravstvenih ustanova i drugih davalaca usluga sa kojima Fond nema zaključen ugovor ili koji su ostvareni suprotno načinu i postupku propisanim ovim pravilnikom i drugim opštim aktima Fonda, padaju na teret osiguranog lica.

IINAČIN I POSTUPAK UTVRĐIVANjA SVOJSTVA OSIGURANOG LICA

Član 4

Svojstvo osiguranog lica utvrđuje Fond, na osnovu prijave za obavezno zdravstveno osiguranje.
Prijava za obavezno zdravstveno osiguranje podnosi se na obrascu MZ-1, odjava za obavezno zdravstveno osiguranje na obrascu MZ-2, o čemu Fond izdaje potvrdu na obrascu MZ-3.

Član 5

Podatke o obvezniku plaćanja doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje, obveznik podnošenja prijave podnosi na obrascu upitnika o obvezniku uplate doprinosa.

Član 6

Svojstvo osiguranika u smislu Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon) utvrđuje se na osnovu:
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje, za lica iz člana 8 stav 1 tač. 1, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 20, 22, 24, 25 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i odgovarajućeg ugovora, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 2 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i ugovora o radu zaključenog između poslodavca i zaposlenog, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 8 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje, dokaza da nijesu obavezno zdravstveno osigurani kod stranog nosioca osiguranja i dokaza da su prije odlaska u inostranstvo imali prebivalište i bili zdravstveno osigurani u Republici, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 9 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i rješenja o registraciji, za preduzetnike i lica koja samostalno obavljaju djelatnost ukoliko nemaju zaposlenih, a na osnovu prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i ugovora o radu između zaposlenog i poslodavca, za lica zaposlena kod lica iz člana 8 stav 1 tačka 13 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i odgovarajućeg ugovora, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 14 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i rješenja o priznavanju statusa borca, vojnog invalida, civilnog invalida rata i rješenje o ostvarivanju prava na novčanu naknadu i materijalno obezbjeđenje boraca, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 19 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje po konvenciji, odnosno ako ne mogu da se osiguraju po konvenciji, i dokaza da primaju penziju, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 21 Zakona;
- prijave za obavezno zdravstveno osiguranje sa dokazom da su vlasnici poljoprivrednog zemljišta, za lica iz člana 8 stav 1 tačka 23 Zakona.

Član 7

Svojstvo člana porodice osiguranika iz člana 6 ovog pravilnika, utvrđuje se na osnovu prijave za obavezno zdravstveno osiguranje i odgovarajuće javne isprave kojom se dokazuje svojstvo člana porodice, odgovarajuće sudske odluke i drugih odgovarajućih dokaza.

Član 8

Prestanak svojstva osiguranog lica utvrđuje se na osnovu odjave za obavezno zdravstveno osiguranje.

Član 9

Licu kome je utvrđeno svojstvo osiguranog lica izdaje se zdravstvena knjižica na odgovarajućem obrascu, dimenzija 9 cmx6 cm, koji sadrži 12 stranica.
Zdravstvenu knjižicu Fond izdaje osiguranom licu neposredno ili preko poslodavca, koji je podnosilac prijave za obavezno zdravstveno osiguranje.
Osigurano lice, starije od 18 godina života koristi zdravstvenu knjižicu uz ličnu ispravu.

Član 10

Ovjera zdravstvene knjižice vrši se sa rokom važnosti do:

- 30 dana za osiguranike i članove porodice osiguranika iz člana 8 stav 1 tač. 2 i 14 Zakona;

- 90 dana za osiguranike i članove porodice osiguranika iz člana 8 stav 1 tač. 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 22, 23, 24 i 25 Zakona;

- šest mjeseci za osiguranike i članove porodice osiguranika iz člana 8 stav 1 tač. 8, 19 i 20 Zakona;

- 12 mjeseci za osiguranike i članove porodice osiguranika iz člana 8 stav 1 tač. 18 i 21 Zakona.

IIINAČIN I POSTUPAK OSTVARIVANjA ODREĐENIH PRAVA IZ OBAVEZN0G ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

1. Način i postupak ostvarivanja zdravstvene zaštite na određenim nivoima

Član 11

Osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou.

Član 12

Primarnu zdravstvenu zaštitu osigurano lice ostvaruje kod izabranog tima doktora, izabranog doktora medicine ili doktora u centru za podršku doma zdravlja (u daljem tekstu: izabrani doktor), u skladu sa posebnim propisima.
Stomatološku zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou, osigurano lice ostvaruje kod izabranog doktora stomatologa ili doktora specijaliste ortodonta.
U hitnim slučajevima, osigurano lice koje privremeno boravi van mjesta prebivališta (službeni put, godišnji odmor i sl.), ima pravo da ostvari primarnu zdravstvenu zaštitu iz st. 1 i 2 ovog člana, u mjestu privremenog boravka.

Član 13

Zdravstvenu zaštitu na sekundarnom i tercijarnom nivou, koju ne može da ostvari na primarnom nivou, osigurano lice ostvaruje po uputu izabranog doktora.
Uput iz stava 1 ovog člana izabrani doktor daje na propisanom obrascu, koji važi 30 dana od dana izdavanja.

Član 14

Izabrani doktor iz člana 12 stav 1 ovog pravilnika izdaje osiguranom licu, kada radi ostvarivanja zdravstvene zaštite na sekundarnom i tercijarnom nivou putuje u drugo mjesto, potvrdu o potrebi putovanja na odgovarajućem obrascu.
Osiguranom licu koje putuje u drugo mjesto radi ostvarivanja zdravstvene zaštite iz stava 1 ovog člana, izabrani doktor odobrava prevoz autobusom ili vozomIIrazred.
Izabrani doktor može odobriti pratioca za vrijeme putovanja radi ostvarivanja zdravstvene zaštite u drugo mjesto, van mjesta prebivališta, kada je osiguranom licu prema zdravstvenom stanju i težini oboljenja to neophodno i djetetu do 15-te godine života.

Član 15

Doktor specijalista na osnovu izvršenog pregleda i obrade dijagnostičkih pretraga, daje izvještaj sa nalazom i mišljenjem o zdravstvenom stanju osiguranog lica sa predlogom za dalje liječenje.
Doktor specijalista u potvrdi o potrebi putovanja iz člana 14 stav 1 ovog pravilnika upisuje datum i vrijeme obavljanja pregleda i ovjerava je potpisom i pečatom zdravstvene ustanove.

Član 16

Osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu u odgovarajućoj bolnici po uputu izabranog doktora.
Uput iz stava 1 ovog člana