Na osnovu člana 4. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 18/99, 51/01, 70/01, 51/03, 57/03, 17/08 i 1/09) i člana 30. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 6/04, 19/05, 63/08 i 64/09), direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, Banja Luka, donio je

UPUTSTVO

O NAČINU I POSTUPKU REFUNDACIJE TROŠKOVA KORIŠĆENjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIH LICA I REFUNDACIJE NAKNADE PLATE ZA VRIJEME PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI ZA RAD OSIGURANICIMA FONDA ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA REPUBLIKE SRPSKE

(Objavljeno u "Sl. glasniku RS", br. 81 od 11. septembra 2009, 105/09)

I- OPŠTE ODREDBE

1.
Uputstvom o načinu i postupku refundacije troškova korišćenja zdravstvene zaštite osiguranika i osiguranih lica i refundacije naknade plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad osiguranicima Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Uputstvo) propisuju se jedinstveni metodološki principi na osnovu kojih će nadležne službe Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske vršiti povrat sredstava osiguranicima, odnosno osiguranim licima koja su uplatili prilikom korišćenja prava na zdravstvenu zaštitu, a koja nisu bili dužni da plaćaju, odnosno povrat sredstava poslodavcima koja su isplatili na ime naknade neto plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad osiguranika, iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
2.
Pod pojmom povrata sredstava (u daljem tekstu: refundacija) podrazumijeva se povrat uplaćenih sredstava koja su osigurana lica, odnosno osiguranici platili, a da nisu bili obavezni da vrše takva plaćanja, izuzev plaćanja ličnog učešća (ukoliko nisu oslobođeni plaćanja ličnog učešća), na ime troškova nastalih prilikom korišćenja prava na zdravstvenu zaštitu, te isplaćenih sredstava poslodavcima na ime naknade neto plate osiguranicima za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, utvrđenih Zakonom o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon) i opštim aktima Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond).

II- POSTUPAK REFUNDACIJE TROŠKOVA PRILIKOM KORIŠĆENjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE OSIGURANIKA, ODNOSNO OSIGURANIH LICA

3.
Postupak za refundaciju troškova prilikom korišćenja zdravstvene zaštite pokreće se na zahtjev osiguranika, odnosno osiguranog lica (u daljem takstu: Podnosilac zahtjeva).
4.
Zahtjev za refundaciju sredstava (u daljem tekstu: Zahtjev) treba da sadrži sljedeće podatke:
a) ime, prezime, adresu, JMB osiguranika, odnosno osiguranog lica, naziv obveznika uplate doprinosa, registarski broj i šifru djelatnosti obveznika uplate doprinosa;
b) kratak opis - preciziranje šta se traži zahtjevom;
v) pobrojanu dokumentaciju koja se prilaže uz zahtjev;
g) datum podnošenja zahtjeva i potpis podnosioca zahtjeva.
Na poslovno-informacionom sistemu Fonda instaliran je primjerak obrasca zahtjeva dostupan svim organizacionim dijelovima Fonda, a o dokumentaciji koju je potrebno priložiti uz zahtjev podnosilac zahtjeva se može informisati u nadležnoj poslovnoj jedinici Fonda.
5.
Zahtjev se podnosi nadležnoj poslovnoj jedinici Fonda koja je utvrdila svojstvo osiguranog lica prema prijavi na zdravstveno osiguranje, u skladu sa Zakonom, koja isti evidentira u poslovno - informacioni sistem Fonda. Uz Zahtjev osiguranik, odnosno osigurano lice je dužno priložiti potrebnu dokumentaciju naznačenu u Prilogu ovog uputstva.
6.
Ukoliko podnosilac Zahtjeva insistira da se zahtjev zaprimi i bez odgovarajuće dokumentacije, nadležna služba Fonda dužna je da zaprimi takav zahtjev.
7.
Da bi se mogla ostvariti prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obveznik uplate doprinosa dužan je izmiriti sve dospjele obaveze po osnovu doprinosa za zdravstveno osiguranje u skladu sa Zakonom, pod čim se podrazumijeva izmirenje obaveza po reprogramima i tekućih obaveza.
8.
Nadležna služba Fonda dužna je po prijemu zahtjeva:
a) utvrditi svojstvo osiguranog lica;
b) pregledati priloženu dokumentaciju (ukoliko je potrebno zatražiti da podnosilac zahtjeva izvrši kompletiranje zahtjeva i sl.);
v) utvrditi da li se zahtjev za refundaciju odnosi na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja;
g) preduzeti odgovarajuće pravne i druge radnje u cilju pravilnog odlučivanja po zahtjevu; i
d) kompletiran zahtjev proslijediti nadležnoj kancelariji Fonda na odlučivanje.
9.
Po prijemu zahtjeva, Sektor za pravne poslove - viši stručni saradnik za pravne poslove u kancelariji (u daljem tekstu: VSS za pravne poslove) provjerava da li je zahtjev dozvoljen, blagovremen i podnesen od ovlašćenog lica. Nedozvoljeni, neblagovremeni i zahtjevi podneseni od neovlašćenog lica odbaciće se zaključkom. Zaključak u prvostepenom postupku donosi šef kancelarije.
Ukoliko je zahtjev dozvoljen, blagovremen i podnesen od ovlašćenog lica, VSS za pravne poslove pristupa rješavanju zahtjeva u skladu sa pozitivnim propisima koji regulišu navedenu materiju.
Kod zahtjeva za refundaciju troškova korišćenja zdravstvene zaštite u i van Republike Srpske, gdje je za pravilno odlučivanje o zahtjevu potrebno stručno znanje kojim ne raspolaže VSS za pravne poslove, zahtjev sa cjelokupnom dokumentacijom (predmet) dostaviće se Sektoru za zdravstvo radi pribavljanja stručnog mišljenja o tome da li su zdravstvene usluge, lijekovi, sanitetski materijal, ugradbeni materijal, ortopedska i druga pomagala, i sl. (u daljem tekstu: usluge) koje su pružene osiguranom licu bile medicinski opravdane, te da u stručnom mišljenju navede sve usluge koje su opravdano pružene osiguranom licu Fonda.
Ukoliko Sektor za zdravstvo utvrdi da pružene usluge nisu bile medicinski opravdane, predmet sa stručnim mišljenjem dostavlja nadležnoj kancelariji - VSS za pravne poslove koji će izraditi rješenje o odbijanju zahtjeva za refundaciju troškova liječenja.
Ukoliko Sektor za zdravstvo utvrdi da su pružene usluge bile medicinski opravdane (u cijelosti ili djelimično), predmet sa stručnim mišljenjem dostavlja:
- ako se radi o uslugama pruženim u Republici Srpskoj - Sektoru za finansijski menadžment, računovodstvo, strateške investicije i projekte u zdravstvu - višem stručnom saradniku za finansije i kontrolu u kancelariji, koji će izvršiti ocjenu ispravnosti finansijske dokumentacije i izvršiti obračun pripadajućeg iznosa i nakon toga predmet će proslijediti VSS za pravne poslove na izradu rješenja;
- ako se radi o uslugama pruženim van Republike Srpske - Sektoru za kontrolu-rukovodiocu Službe za kontrolu troškova tercijarne zdravstvene zaštite, koji, zavisno od toga da li su se usluge mogle pružiti u zdravstvenim ustanovama Republike Srpske ili ne, na osnovu važećeg cjenovnika Fonda, vrši obračun odgovarajućeg iznosa troškova liječenja. Ukoliko je obračunati iznos troškova veći od plaćenog iznosa po priloženom računu i priznanici (stvarni troškovi), treba priznati plaćene troškove.
Kod obračuna troškova potrebno je od cijene usluga oduzeti iznos ličnog učešća osiguranog lica u troškovima zdravstvene zaštite po Odluci o participaciji (ukoliko osigurano lice nije oslobođeno po nekom od propisanih osnova od plaćanja ličnog učešća - participacije u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite). Sektor za kontrolu - rukovodilac Službe za kontrolu troškova tercijarne zdravstvene zaštite predmet sa izvršenim obračunom dostavlja nadležnoj kancelariji - VSS za pravne poslove na izradu rješenja.
Rješenje u prvostepenom postupku donosi šef kancelarije.
Ako se prilikom rješavanja zahtjeva pojavi potreba za stručnim znanjem drugih sektora, nadležna kancelarija - VSS za pravne poslove može zatražiti stručno mišljenje od istih.
Na osnovu sprovedenih radnji, VSS za pravne poslove dužan je rješenje ili zaključak bez odlaganja dostaviti podnosiocu zahtjeva i nadležnoj službi Fonda kojoj je podnesen zahtjev za refundaciju.
10.
Rješenjem se zahtjev za refundaciju može usvojiti, u cijelosti ili djelimično, kao osnovan, ili odbiti kao neosnovan. U dispozitivu rješenja kojim se usvaja zahtjev za refundaciju obavezno se navodi broj tekućeg računa na koji će se uplatiti sredstva.
Rješenje mora da sadrži sve elemente utvrđene Zakonom o opštem upravnom postupku.
Izuzetno, prilikom rješavanja zahtjeva za refundaciju troškova korišćenja zdravstvene zaštite čiji iznos ne prelazi 300,00 KM, ukoliko se zahtjevu u cijelosti udovoljava