Na osnovu člana 17. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 6/04 i 19/05), Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, na sjednici održanoj 28. decembra 2006. godine, donio je

PRAVILNIK

O USLOVIMA, KRITERIJUMIMA I MJERILIMA ZA ZAKLjUČIVANjE UGOVORA SA DAVAOCIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA I ZA UTVRĐIVANjE NAKNADE ZA NjIHOV RAD

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 24 od 2. aprila 2007)

I- OSNOVNE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom uređuju se uslovi, kriterijumi i mjerila za zaključivanje ugovora o pružanju zdravstvene zaštite osiguranim licima (u daljem tekstu: ugovor) između Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond) i zdravstvenih ustanova, privatne prakse i drugih pravnih lica (u daljem tekstu: davaoci usluga) i za utvrđivanje naknade za njihov rad.
Iznos planiranih naknada za rad davaoca usluga za tekuću godinu utvrđen je Finansijskim planom Fonda za tekuću godinu.

II- USLOVI ZA ZAKLjUČIVANjE UGOVORA SA DAVAOCIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA

Član 2.

Uslovi za zaključivanje ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga su:
1. da davalac usluga iz Odluke o Planu mreže zdravstvenih ustanova (u daljem tekstu: Plan mreže) ispunjava zakonom propisane uslove za rad;
2. da davalac usluge koja nije u Planu mreže i drugi oblik zdravstvene službe (u daljem tekstu: privatna praksa) ima rješenje Ministarstva zdravlja, kojim je utvrđena ispunjenost uslova za obavljanje zdravstvene djelatnosti, odnosno za obavljanje određenih poslova iz zdravstvene djelatnosti;
3. da je davalac usluga upisan u registar kod nadležnog organa;
4. da u prethodne tri godine davaocu zdravstvenih usluga nadležna inspekcija nije izdala rješenje o zabrani rada, odnosno obavljanja djelatnosti;
5. da davalac usluga ima radno vrijeme koje zadovoljava potrebe osiguranih lica sa područja opštine, odnosno filijale na kojoj je sjedište davaoca zdravstvenih usluga, odnosno radno vrijeme koje je usklađeno sa zdravstvenom službom na tom području;
6. da davalac usluga dostavlja podatke o izvršenim uslugama u elektronskoj formi ili na disketi.

Član 3.

Uslov za zaključivanje ugovora sa davaocem usluga je i da davalac usluga dostavi Fondu ponudu u obliku plana rada za godinu za koju se zaključuje ugovor.

Član 4.

Plan rada sačinjava se po metodologiji za izradu plana rada zdravstvenih ustanova, koju utvrđuje nadležna zdravstvena ustanova osnovana za teritoriju Republike Srpske koja obavlja djelatnost javnog zdravlja.
Plan rada treba da sadrži podatke o:
1. vrsti i obimu zdravstvenih usluga prema standardima zdravstvene zaštite;
2. broju osiguranih lica područja koje svojim radom pokriva zdravstvena ustanova;
3. broju bolesničkih dana (u daljem tekstu: BOD) prema standardima zdravstvene zaštite;
4. kadru potrebnom za izvršenje planiranih zdravstvenih usluga u skladu sa važećim standardima i normativima zdravstvene zaštite;
5. lijekovima potrebnim za pružanje zdravstvenih usluga;
6. potrošnji krvi i krvnih komponenti;
7. materijala koji se ugrađuje u organizam (u daljem tekstu: ugradni materijal) u hirurškim granama medicine;
8. medicinskim sredstvima (u daljem tekstu: medicinski i sanitetski materijal);
9. citostaticima i drugim specijalnim lijekovima za liječenje od malignih oboljenja sa Liste lijekova, koji se propisuju i izdaju na teret sredstava zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Lista lijekova) u skladu sa utvrđenim standardima za primjenu citostatika i drugih specijalnih lijekova za liječenje malignih oboljenja.

Član 5.

Uslov za zaključivanje ugovora sa davaocem usluga je i da zdravstvena ustanova donese program racionalizacije, koji obuhvata:
1. nabavku lijekova, medicinskog i sanitetskog materijala, kao i drugog potrošnog materijala u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama;
2. optimalnu količinu zaliha sanitarnog i medicinskog materijala, kao i lijekova u skladu sa racionalnom farmakoterapijom u liječenju osiguranih lica i sa planiranim sredstvima za ove namjene;
3. mjere za obezbjeđivanje kvaliteta zdravstvene zaštite;
4. mjere za stalno praćenje potrošnje lijekova, medicinskog i sanitetskog, kao i ostalog materijala po osiguranom licu;
5. vođenje evidencije izvršenih servisa i radova na opremi, kroz servisnu knjižicu o izvršenim radovima, zamijenjenim dijelovima i garantnom roku;
6. vođenje evidencija o korišćenju vozila za prevoz bolesnika i ostalih vozila;
7. adekvatnu primjenu dijagnostičkih procedura i
8. ostale mjere za racionalizaciju koje definiše zdravstvena ustanova.

III- KRITERIJUMI I MJERILA ZA UTVRĆIVANjE NAKNADE ZA RAD KAO OSNOVA ZA ZAKLjUČIVANjE UGOVORA SA DAVAOCIMA ZDRAVSTVENIH USLUGA

Član 6.

Kriterijum za utvrđivanje naknade za rad kao osnova za zaključivanje ugovora za tekuću godinu sa davaocima usluga koji obavljaju zdravstvenu djelatnost na primarnom nivou su:
1. broj stanovnika i osiguranih lica koji imaju stalno prebivalište na području opštine - sjedištu davaoca usluge, po starosnoj strukturi - dobnim grupama;
2. broja timova, u primarnoj, konsultativno specijalističkoj i dijagnostičkoj zaštiti po djelatnosti, izračunatih na osnovu broja osiguranih lica i standarda zdravstvene zaštite u kojoj su utvrđeni sljedeći elementi: sastav tima i broj korisnika po timu;
3. cijena timova utvrđenih finansijskim planom Fonda za tekuću godinu;
4. koeficijenati kapitacije po dobnim grupama registrovanih osiguranih lica i vrijednosti koeficijenta opšte kapitacije utvrđenog finansijskim planom Fonda za tekuću godinu, za timove porodične medicine;
5. učešća usluga preventivne zdravstvene zaštite u ukupnoj naknadi za rad prema standardima zdravstvene zaštite po djelatnostima, što u prosjeku ne može biti niže od 20%;
6. učešća usluga prevencije nezaraznih bolesti po Programu Ministarstva zdravlja u ukupnoj naknadi za izvršenje preventivnih usluga, koja se utvrđuje u zavisnosti od obima, vrste i starosne strukture stanovništva kojima se pružaju usluge;
7. akreditacija davaoca usluge kod Agencije za akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, i to u iznosu 5% od ugovornih sredstava na godišnjem nivou;
8. procenat ispunjavanja kriterijuma kvaliteta u maksimalnom iznosu do 5% od ugovorene cijene tima.
Pored kriterijuma iz stava 1. ovog člana, kriterijumi za utvrđivanje potrošnje medicinskog i sanitetskog materijala u zdravstvenoj ustanovi po liječenom licu do iznosa stvarne potrošnje medicinskog i sanitetskog materijala, ako je potrošnja manja od prosjeka ustanove iste djelatnosti u primarnoj zaštiti, odnosno svođenjem više iskazane potrošnje na prosjek ovih ustanova.
Naknada za vakcine utvrđuje se na osnovu programa obavezne imunizacije, sistematske imunizacije određenog uzrasta osiguranih lica, kao i obavezne imunizacije lica eksponiranih određenim zaraznim bolestima za tekuću godinu, po vrsti vakcine i po zdravstvenoj ustanovi, a na osnovu potrošnje u prethodnoj godini, kao i planiranih potreba u tekućoj godini.

Član 7.

Kriterijumi za utvrđivanje naknade za rad kao osnova za zaključivanje ugovora sa davaocima usluga u sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite su:
1. broj osiguranih lica koja imaju stalno prebivalište na području koje svojim radom pokriva zdravstvena ustanova, po starosnoj strukturi utvrđenoj standardima zdravstvene zaštite;
2. broja BOD-a utvrđenih po nivoima zaštite i djelatnostima na osnovu standarda zdravstvene zaštite iskazanog stopom liječenih (BOD-a) na 1.000 osiguranih lica, stopom zauzetosti kreveta i prosječnom dužinom liječenja;
3. broja timova u konsultativno specijalističkoj i dijagnostičkoj zaštiti po djelatnostima, utvrđenih na osnovu standarda broja korisnika po timu i ukupnog broja osiguranih lica na području zdravstvene ustanove,
4. troškovi usluga koje se plaćaju mimo cijene BOD-a, a to su: krv i krvne komponente i skupe dijagnostičke pretrage (CT i MR), a na osnovu ostvarenog iznosa troškova u prethodnoj godini i procjene potreba u 2007. godini;
5. potrošnja lijekova u zdravstvenoj ustanovi po BOD-u, do iznosa utrošenih lijekova, ako je taj utrošak manji od prosjeka za sve ustanove iste djelatnosti, odnosno svođenjem više iskazanog utroška za prosjek ustanova iste djelatnosti;
6. akreditacija davaoca usluge kod Agencije za akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, i to u iznosu 5% od ugovornih sredstava na godišnjem nivou;
7. procenat ispunjavanja kriterijuma kvaliteta u maksimalnom iznosu do 5% od ugovorene cijene tima.

Član 8.

Polazni osnov za utvrđivanje naknade po kriterijumima iz čl. 6. i 7. ovog pravilnika predstavlja ostvarena naknada u prethodnoj godini.

Član 9.

Kriterijum za namjensko trošenje ugovorenih sredstava za finansiranje zdravstvene zaštite osiguranih lica je učešće pojedinih elemenata troškova u naknadi za rad, i to:
1. troškovi rada zaposlenih kod davalaca usluga, koji su potrebni za pružanje zdravstvene zaštite osiguranim licima i za izvršenje plana rada;
2. troškovi lijekova, sanitetskog i medicinskog materijala, ugradnih dijelova i materijala i slično.
3. troškovi poslovanja davaoca usluge.