PRAVILNIK

O OSTVARIVANjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE VAN UGOVORNIH ZDRAVSTVENIH USTANOVA S PODRUČJA BRČKO DISTRIKTA BOSNE I HERCEGOVINE

(Objavljeno u "Sl. glasniku Brčko Distrikta", br. 33 od 15 avgusta 2012)

(Predmet)

Član 1

Ovim pravilnikom utvrđuju se:
a) način upućivanja osiguranih lica Fonda zdravstvenog osiguranja Brčko distrikta Bosne i Hercegovine (u daljnjem tekstu: Fond) na korištenje usluga zdravstvene zaštite van ugovornih zdravstvenih ustanova s područja Brčko distrikta Bosne i Hercegovine (u daljnjem tekstu: usluge van ZU BD);
b) naknada troškova osiguranim licima Fonda za usluge pružene van ZU BD;
c) pravo na pratioca osiguranom licu Fonda koje se upućuje na korištenje usluga van ZU BD;
d) imenovanje i rad Komisije za upućivanje osiguranih lica Fonda na korištenje usluga van ZU BD (u daljnjem tekstu: Komisija) i Drugostepene komisije za upućivanje osiguranih lica Fonda na korištenje usluga van ZU BD (u daljnjem tekstu: Drugostepena komisija);
e) ostala prava osiguranih lica Fonda u vezi s ostvarivanjem usluga van ZU BD.

(Pravo na korištenje usluga van ZU BD)

Član 2

(1) Osigurano lice Fonda može biti upućeno na korištenje usluga van ZU BD u zdravstvenu ustanovu s kojom Fond ima sklopljen ugovor o pružanju usluga zdravstvene zaštite.
(2) Izuzetno od stava 1 ovog člana, osigurano lice Fonda se može uputiti u zdravstvenu ustanovu s kojom Fond nema sklopljen ugovor o pružanju usluga zdravstvene zaštite, u slučaju kad Komisija utvrdi da je opravdano pružanje usluge zdravstvene zaštite u takvoj ustanovi.
(3) Komisija je dužna, u slučaju iz stava 2 ovog člana, da obezbijedi profakturu za pružanje predmetne usluge.

(Registar bolesti koje se mogu liječiti u ZU BD)

Član 3

(1) Sef Odjeljenja za zdravstvo i ostale usluge Vlade Brčko distrikta BiH (u daljnjem tekstu: Odjeljenje za zdravstvo) je dužan da dostavi Fondu Registar bolesti koje se mogu liječiti u ZU BD, u roku od 15 (petnaest) dana od dana stupanja na snagu ovog pravilnika.
(2) Pored registra iz stava 1 ovog člana šef Odjeljenja za zdravstvo dužan je Fondu dostaviti i Registar zdravstvenih usluga koje se rade u ZU BD, u roku od 15 (petnaest) dana od dana stupanja na snagu ovog pravilnika.

(Vrste usluga koje se pružaju van ZU BD)

Član 4

Pod uslugama zdravstvene zaštite koje se pružaju van ZU BD, podrazumijevaju se:
a) bolničko liječenje;
b) specijalističko-konsultativni pregledi;
c) dijagnostika i
d) rehabilitacija.

(Opravdanost upućivanja)

Član 5

Osigurana lica Fonda se upućuju na pružanje zdravstvenih usluga van ZU BD u sljedećim slučajevima:
a) ako su prethodno obavljene sve potrebne dijagnostičke pretrage u ZU BD s kojima ZU BD raspolažu kadrovski i tehnički, i za koje je Fond sklopio ugovor;
b) ako su iscrpljene sve mogućnosti liječenja u ZU BD;
c) radi liječenja bolesti koja se ne nalazi u registru iz člana 3 stava 1 ovog pravilnika;
d) radi liječenja bolesti koje se nalaze u registru iz člana 3 stava 1 ovog pravilnika, a koje se iz bilo kojeg razloga ne mogu liječiti u ZU BD;
e) radi pružanja zdravstvene usluge koja se ne nalazi u registru iz člana 3 stava 2 ovog pravilnika;
f) radi pružanja zdravstvenih usluga koje se nalaze u registru iz člana 3 stava 2 ovog pravilnika, a koje se iz bilo kojeg razloga ne mogu pružiti u ZU BD.

(Način upućivanja)

Član 6

(1) Doktor specijalist dostavlja prijedlog doktoru porodične medicine za upućivanje osiguranog lica Fonda na pružanje zdravstvenih usluga van ZU BD.
(2) Doktor porodične medicine odlučuje po prijedlogu doktora specijalista iz stava 1 ovog člana i ukoliko je saglasan s upućivanjem, prijedlog za upućivanje dostavlja Komisiji s cjelokupnom pratećom medicinskom dokumentacijom, osim za djecu do 15 godina života, za koju prijedlog za upućivanje Komisiji dostavlja nadležni doktor specijalist.
(3) Ako doktor porodične medicine nije saglasan s prijedlogom doktora specijalista iz stava 1 ovog člana, osiguranom licu Fonda daje pisanu preporuku za daljnje postupanje.
(4) Izuzetno od procedure propisane u stavovima od 1 do 3 ovog člana, nadležni doktor sekundarnog nivoa bolničke zdravstvene zaštite, može osigurano lice Fonda uputiti na ostvarivanje zdravstvene zaštite van ZU BD, hitnom uputnicom, ako se radi o pružanju zdravstvenih usluga u slučaju neodložne medicinske pomoći u uslovima neposredne ugroženosti po život i teže zdravstvene posljedice.

(Imenovanje i sastav Komisije)

Član 7

(1) Komisija je organ Fonda, koji nakon provedenog postupka iz člana 6 ovog pravilnika, odlučuje o upućivanju osiguranog lica Fonda na pružanje usluga van ZU BD.
(2) Komisiju čini pet članova, od kojih su tri člana doktori specijalisti različitih grana specijalnosti i dva člana zaposlenici Fonda. Za sve članove Komisije imenuju se i zamjenici.
(3) Tri člana Komisije i njihovi zamjenici su doktori određene grane specijalnosti iz ZU BD, koji se biraju javnim pozivom u skladu s potrebama Fonda, prema kriterijima koji će se urediti posebnim aktom. Kriteriji za izbor doktora određenih grana specijalnosti baziraju se na statističkim podacima upućivanja na liječenje van ZU BD u prethodne tri godine.
(4) Jedan od članova Komisije je predsjednik Komisije.
(5) Radom Komisije administrira zaposlenik Fonda.
(6) Član Komisije se može razriješiti u slučaju:
a) podnošenja ostavke;
b) smrti;
c) kršenja odredbi Zakona o zdravstvenom osiguranju Brčko distrikta BiH, ovog pravilnika i drugih akata Fonda.
(7) Odluku o razrješenju donosi direktor Fonda.
(8) Komisija se imenuje na period od dvije godine.
(9) Komisiju imenuje direktor Fonda.

(Rad Komisije)

Član 8

(1) Komisija radi na osnovu medicinske dokumentacije koja joj je predočena.
(2) Ukoliko Komisija smatra da ne raspolaže potrebnim podacima za donošenje odluke, predmet može vratiti doktoru porodične medicine radi dopune ili pozvati osigurano lice Fonda, o čijem upućivanju se odlučuje i zahtijevati da se predmet dopuni potrebnim podacima.
(3) U slučaju iz stava 2 ovog člana, Komisija daje rok za dopunu predmeta, koji ne može biti kraći od 7 (sedam) niti duži od 30 (trideset) kalendarskih dana.
(4) Nakon što utvrdi da raspolaže podacima na osnovu kojih može donijeti odluku, Komisija prvo utvrđuje da li su ispunjeni uslovi za upućivanje osiguranog lica Fonda na pružanje usluga van ZU BD, u skladu s članom 5 ovog pravilnika.
(5) Komisija donosi odluku koju potpisuju svi prisutni članovi Komisije ili njihovi zamjenici.
(6) Ako Komisija utvrdi da se predmetne usluge zdravstvene zaštite mogu pružiti u ZU BD, donosi odluku o odbijanju i daje preporuku osiguranom licu Fonda za daljnje postupanje.
(7) Ako je Komisija saglasna s prijedlogom doktora porodične medicine, u odluci konstatuje:
a) da su ispunjeni uslovi utvrđeni Zakonom o zdravstvenom osiguranju Brčko distrikta BiH;
b) da su ispunjeni uslovi iz člana 5 ovog pravilnika;
c) u koju zdravstvenu ustanovu van ZU BD se osigurano lice Fonda upućuje (tačan naziv ustanove);
d) koje usluge zdravstvene zaštite je potrebno obezbijediti osiguranom licu Fonda;
e) dijagnozu bolesti