Na osnovu čl. 20. i 49. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 18/99, 51/01, 70/01 i 51/03) i člana 17. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", broj 6/04), Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, na sjednici održanoj 2. septembra 2004. godine, donio je
PRAVILNIK
O OBIMU, SADRŽAJU I NAČINU OSTVARIVANjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 95 od 2. novembra 2004)
I- OPŠTE ODREDBE
Član 1.
Ovim pravilnikom uređuju se obim, sadržaj i način ostvarivanja zdravstvene zaštite koja se obezbjeđuje osiguranim licima u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Član 2.
Pod obimom zdravstvene zaštite u smislu ovog pravilnika podrazumijevaju se mjere, usluge, vrijeme trajanja liječenja, količina lijekova i drugog materijala koji se primjenjuje u postupku liječenja, kao i druge vrijednosti kojima se može izraziti obim zdravstvene zaštite.
Član 3.
Pod sadržajem zdravstvene zaštite u smislu ovog pravilnika podrazumijevaju se mjere, aktivnosti i usluge koje sprovode zdravstvene ustanove i zdravstveni radnici u cilju unapređenja zdravlja, sprečavanja i suzbijanja i ranog otkrivanja bolesti i drugih poremećaja zdravlja; utvrđivanja, praćenja i provjeravanja zdravstvenog stanja, liječenje oboljelih i povrijeđenih; rehabilitacije, uključujući proteze, ortopedska i druga pomagala; prevencija i liječenje bolesti zuba; obezbjeđenje lijekova, pomoćnog materijala koji služi za primjenu lijekova, sanitetskog i drugog materijala potrebnog za liječenje.
Član 4.
Pod načinom ostvarivanja zdravstvene zaštite u smislu ovog pravilnika podrazumijevaju se: utvrđivanje svojstva osiguranog lica, izdavanje i ovjeravanje zdravstvene knjižice, izbor zdravstvene ustanove i ljekara, upućivanje na specijalističke preglede, liječenje i rehabilitaciju.
II- OBIM I SADRŽAJ ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
Član 5.
Medicinske mjere i postupci za unapređenje zdravlja, sprečavanje, suzbijanje i rano otkrivanje bolesti i drugih poremećaja zdravlja utvrđenih članom 19. stav 1. tačka 1. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon) obuhvataju:
- program promocije zdravlja u Republici Srpskoj, koji na osnovu člana 46. Zakona donosi Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske,
- program otkrivanja i suzbijanja faktora rizika kardiovaskularnih i malignih oboljenja, koji na osnovu člana 46. Zakona donosi Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske,
- vakcinacija protiv određenih zaraznih bolesti prema programu vakcinacije sa obuhvatom od najmanje 95% predviđenih za vakcinaciju,
- aktivno otkrivanje zaraznih oboljenja i kliconoša, sprovođenje dezinfekcije, dezinsekcije, deratizacije i drugih mjera u cilju saniranja žarišta zaraznih oboljenja i sprečavanja širenja.
Nosioci mjera iz alineja 3. i 4. ovog člana su timovi porodične medicine (opšte medicine), higijensko-epidemiološka služba domova zdravlja i Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske.
Član 6.
Ljekarski pregledi i druge vrste medicinske pomoći u cilju utvrđivanja, praćenja i provjeravanja zdravstvenog stanja iz člana 19. stav 1. tačka 2. Zakona obuhvataju:
- preglede na zahtjev osiguranih lica (prvi, ponovni i kontrolni) koji se obavljaju kod izabranog ljekara porodične medicine (ljekara opšte medicine).
Pregled na zahtjev osiguranog lica uključuje: EKG i laboratorijske testove kao i fizikalni pregled, radiološku dijagnostiku koju obezbjeđuje konsultativna služba doma zdravlja na zahtjev ljekara koji vrši pregled.
Pregled se zavisno od stanja bolesnika obavlja u ordinaciji ili u stanu bolesnika.
Član 7.
Liječenje oboljelih i povrijeđenih i druge vrste medicinske pomoći ih člana 19. stav 1. tačka 3. Zakona obuhvata metode i sredstva prihvaćene od savremene medicinske nauke, kao i opšteprihvaćene metode tradicionalne medicine. Liječenje se sprovodi ambulantno i u stanu bolesnika i u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi. Dužina liječenja utvrđuje se na osnovu medicinskih indikacija.
Liječenje obuhvata i ukazivanje hitne medicinske pomoći na mjestu događaja i prevoz do određene zdravstvene ustanove vozilom hitne medicinske pomoći.
Član 8.
Prevencija i liječenje bolesti zuba iz člana 19. stav 1. tačka 4. Zakona obuhvata preventivne preglede, preglede na zahtjev osiguranog lica i liječenje.
Preventivni pregledi se sistematski sprovode kod predškolske i školske djece do 15 godina starosti.
Pregled na zahtjev osiguranog lica obuhvata stomatološki pregled i pomoćna dijagnostička sredstva po potrebi (rendgen i laboratorijski testovi).
Liječenje obuhvata: terapiju nekomplikovanih karijesa sa estetskim plombama na prednjim i amalgamskim na ostalim zubima, konzervativno liječenje paradentalnog oboljenja, liječenje mekih tkiva, vađenje zuba, oralne hirurške zahvate. Liječenje se sprovodi ambulantno i u stacionarnoj ustanovi. Dužina liječenja utvrđuje se na osnovu medicinskih indikacija.
Član 9.
Medicinska rehabilitacija u vanbolničkim i bolničkim ustanovama iz člana 19. stav 1. tačka 5. Zakona obuhvata postupke fizikalne medicine (kineziterapija, elektroterapija, hidroterapija, termoterapija, primjena ultrazvuka, magnetoterapija), osposobljavanje radom i primjenu ortopedskih sredstava.
Medicinska rehabilitacija se sprovodi ambulantno, u stanu bolesnika, u bolničkoj ustanovi u toku bolničkog liječenja i specijalizovanim zdravstvenim ustanovama kao produžetak bolničkog liječenja.
Medicinska rehabilitacija u specijalizovanim ustanovama primjenjuje se nakon liječenja oboljenja i povreda kada u vanbolničkim uslovima nije moguće ostvariti rezultate rehabilitacije koji mogu da se ostvare u specijalizovanoj ustanovi.
Dužina rehabilitacije u vanbolničkim i bolničkim ustanovama utvrđuje se na osnovu medicinskih indikacija.
Medicinska rehabilitacija u specijalizovanim zdravstvenim ustanovama može se odobriti za sljedeća oboljenja, odnosno stanja:
- cerebralna paraliza,
- stanje poslije moždanog udara i teške povrede i bolesti lokomotornog sistema,
- kardiovaskularna oboljenja nakon operativnih zahvata na srcu, interventnih endovaskularnih procedura i teža postinfarktna stanja.
Član 10.
Pravo na lijekove, medicinska sredstva koja služe za primjenu lijekova i sanitetski materijal potreban za liječenje iz člana 19. stav 1. tačka 6. Zakona obuhvata:
- lijekove sa liste lijekova koji se propisuju na recept i izdaju na teret Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske,
- medicinska sredstva za primjenu lijekova i sanitetski materijal potreban za liječenje prema listi ovih materijala koji se propisuju na recept, odnosno nalog i izdaju se na teret Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske.
Listu lijekova i medicinskih sredstava za primjenu lijekova utvrđuje Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske.
Lijek se propisuje u obliku i količini, a u skladu sa Pravilnikom o izdavanju lijekova ("Službeni glasnik Republike Srpske", broj 40/02).
U slučaju kada se propisani lijek sa liste ne može nabaviti u Republici Srpskoj, a osigurano lice ga nabavi u inostranstvu, ima prvo na naknadu troškova.
Član 11.
Proteze, ortoze i druga pomagala, pomoćne i sanitarne sprave, stomato-protetska pomoć, stomatološki materijal iz člana 19. stav 1. tačka 7. Zakona obezbjeđuju se osiguranim licima radi funkcionalne i estetske zamjene izgubljenih dijelova ekstremiteta, za omogućavanje oslonca, sprečavanje nastupanja deformiteta i korigovanje postojećih deformiteta i za olakšanje vršenja odgovarajućih funkcija.
Pomagala i sredstva iz prethodnog stava su:
- protetička sredstva (proteze),
- ortotička sredstva (ortoze),
- ostala pomagala i sanitarne sprave,
- stomatološke nadoknade,
- očna pomagala,
- slušna pomagala i
- pomagala za omogućavanje glasnog govora.
Član 12.
U medicinski indiciranim slučajevima osigurano lice ima pravo na osnovu odluke Komisije za odobravanje ortopedskih i drugih pomagala Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske na sljedeća pomagala sa utvrđenim rokom trajanja i to:
------------------------------------------------------------
Naziv pomagala Rok trajanja
u mjesecima
------------------------------------------------------------
1. Proteze
------------------------------------------------------------
1.1. Za gornje ekstremitete:
- od metala, kože i plastične mase
- za odrasle 36 mjeseci
- za djecu do 18 godina 12 mjeseci
1.2. Za donje ekstremitete:
- od metala, kože, drveta i plastične mase
- za odrasle 36 mjeseci
- za djecu do 18 godina 12 mjeseci
------------------------------------------------------------
Protezu dobija osigurano lice kome nedostaje dio ekstremiteta ili cijeli