Na temelju članaka 47. i 57. Zakona o zdravstvenom osiguranju (žSlužbene novine FBiHž br.: 30/97, 7/02, 70/08 i 48/11) i članka 21. Statuta Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona (žSlužbene novine Tuzlanskog kantonaž, broj 5/00) Upravni odbor, na sjednici održanoj 27.02.2013. godine, donio je

PRAVILNIK

o naknadi plaće za vrijeme privremene spriječenosti za rad na teret sredstava Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona

(Objavljeno u "Sl. novinama Tuzlanskog Kantona", br. 1 od 11 februara 2013)

Opće odredbe

Članak 1.

Ovim pravilnikom se bliže utvrđuju: uvjeti, način i postupak ostvarivanja prava na naknadu plaće za vrijeme privremene spriječenosti za rad zbog bolesti ili povrede kada se ta naknada isplaćuje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, način i postupak utvrđivanja prava na naknadu plaće, obračun naknade plaće, povrat isplaćenih naknada plaće kada se vrši povrat odnosno isplata naknade plaće osiguraniku Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona (u daljem tekstu: Zavod), sredstva za povrat naknade plaće za vrijeme privremene spriječenosti za rad zbog bolesti ili povrede, visina naknade plaće i najviši iznos naknade plaće koja se isplaćuje na teret sredstava Zavoda.

Definicija

Članak 2.

Pojmovi koji se koriste u ovom pravilniku imaju sljedeće značenje:
1. Privremena spriječenost za rad, podrazumijeva odsustvovanje sa posla zaposlenika - osiguranika, zbog određenih pojava vezanih za zdravstveno stanje zaposlenika ili člana njegove obitelji - bolesti, povrede, nesreća na poslu, teža urođena degenerativna stanja i oboljenja djece, odnosno njege člana obitelji;
2. Osiguranik - podrazumijeva svaku uposlenu osobu koja je suglasno Zakonu o zdravstvenom osiguranju ostvarila pravo na obvezno zdravstveno osiguranje;
3. Izabrani obiteljski doktor medicine podrazumijeva doktora medicine u domu zdravlja, odnosno primarnoj zdravstvenoj zaštiti kojeg je osiguranik izabrao radi ostvarivanja zdravstvene zaštite primarnog nivoa i kod koga ima svoj zdravstveni karton;
4. Ljekarska komisija podrazumijeva stručno tijelo, koje cijeni zdravstveno stanje zaposlenika u slučaju duže privremene spriječenosti za rad;
5. Poslodavac - u smislu Zakona o radu podrazumijeva fizičku ili pravnu osobu koja zaposleniku daje posao na temelju ugovora o radu.

Pravo na naknadu

Članak 3.

Pravo na naknadu plaće iz članka 1. ovog pravilnika ostvaruje osiguranik koji je privremeno spriječen za rad zbog bolesti ili povrede ukoliko je privremena spriječenost za rad utvrđena pod uvjetima i na način utvrđen Zakonom o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon), Pravilnikom o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti ("Službene novine FBiHž, broj: 66/12) i odredbama ovog pravilnika.
Pravo na naknadu plaće je pravo koje je osiguraniku utvrđeno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju i o kome se rješava u upravnom postupku, s tim da je obveza poslodavca da vrši isplatu te naknade.
Poslodavac u pravilu bez rješenja Zavoda isplaćuje naknadu za vrijeme privremene spriječenosti za rad kada ta naknada tereti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja, osim u slučajevima kada je Zavod rješenjem utvrdio da osiguranik nema pravo na naknadu, a sukladno odredbama ovog pravilnika.

Osnovica za naknadu

Članak 4.

Osnovicu za naknadu plaće čini plaća isplaćena osiguraniku za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupila privremena spriječenost za rad, umanjena za zakonom propisane doprinose iz osnovice.
Osnovica za povrat naknade za osiguranika koji je istovremeno i obveznik uplate doprinosa (samostalna djelatnost) je osnovica na koju je obračunavao i uplaćivao doprinos za obavezna osiguranja, umanjena za zakonom propisane doprinose iz osnovice.
Osnovica za obračun naknade plaće za vrijeme privremene spriječenosti za rad utvrđuje se kao satna.

Članak 5.

Visina osnovice za naknadu
Naknada plaće obračunava se u visini od 80% od osnovice u slučajevima privremene spriječenosti za rad kada ta naknada tereti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.
Izuzetno, od stavka 1. ovog članka, a sukladno članku 47. Zakona naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu, i to:
1. za vrijeme privremene spriječenosti za rad zbog bolesti i komplikacija prouzrokovanih trudnoćom i porođajem;
2. za vrijeme privremene spriječenosti za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osobe.
Članak 6. Obračun i isplata naknade plaće
Obračun i isplatu naknade plaće osiguranika od prvog dana privremene spriječenosti za rad pa sve dok ta spriječenost traje, vrši pravna odnosno fizička osoba (u daljem tekstu: poslodavac) kod kojeg je osiguranik zaposlen.
Povrat isplaćene naknade iz stavka 1. ovog članka vrši Zavod u roku od 45 dana od dana kompletiranja dokumentacije podnesene uz zahtjev za povrat.
Povrat isplaćene naknade plaće vrši se pod uvjetom da poslodavac koji podnosi zahtjev za povrat nema dospjelih a neuplaćenih doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.
Članak 7. Isplata izravno iz sredstava Zavoda
Izuzetno, obračun i isplatu naknade plaće, kada ona pada na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja vrši Zavod:
- za osiguranika koji je istovremeno i obveznik uplate doprinosa (samostalna djelatnost), a nema drugih zaposlenih niti prijavljenih osiguranika uz uvjet da je priložio dokaz da se ne obavlja djelatnost za vrijeme trajanja privremene spriječenosti za rad;
- za osiguranika kome je prestao radni odnos, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom, a najviše 30 dana od dana prestanka radnog odnosa, odnosno prestanka bavljenja djelatnošću osobnim radom, ako u tom periodu još uvijek postoji privremena spriječenost za rad;
- za osiguranika koji je privremeno spriječen za rad zbog povrede na radu ili oboljenja od profesionalne bolesti u slučaju stečajnog postupka kod pravne ili fizičke osobe kod koje je osiguranik zaposlen;
- osiguraniku koji je uložio prigovor Zavodu zbog toga što mu pravna odnosno fizička osoba kod koje je zaposlen nije utvrdila naknadu plaće