PRAVILNIK

O NAČINU I POSTUPKU OSTVARIVANjA PRAVA NA ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA OSIGURANIH LICA FONDA ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA BRČKO DISTRIKTA BiH

(Objavljeno u "Sl. glasniku Brčko Distrikta", br. 47 od 28 novembra 2012)

OPĆE ODREDBE

(Predmet regulisanja)

Član 1

Ovim pravilnikom utvrđuju se vrste i klasifikacija ortopedskih i drugih pomagala, način i postupak ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala, indikacije za ortopedska i druga pomagala, materijal od kojih se izrađuju, rokovi korištenja pomagala, postupak odobravanja naloga za izradu, nabavku ili popravak pomagala, vraćanje pomagala, naknada štete, obim finansiranja pomagala na teret sredstava Fonda i druga pitanja od značaja za ostvarivanje prava osiguranih lica i osiguranika Fonda zdravstvenog osiguranja Brčko distrikta BiH na ortopedska i druga pomagala.

(Svrha obezbjeđivanja pomagala)

Član 2

Fond zdravstvenog osiguranja Brčko distrikta BiH (u daljnjem tekstu: Fond) osiguranim licima i osiguranicima na teret sredstava Fonda može odobriti ortopedska i druga pomagala (u daljnjem tekstu: pomagala) i to:
a) pomagala koja služe za funkcionalnu ili estetsku zamjenu izgubljenih dijelova tijela, odnosno omogućavanje oslonca i stabilnosti, sprečavanje nastanka deformiteta, korigovanje postojećih deformiteta, kao i za olakšavanje vršenja osnovnih životnih funkcija;
b) pomagala potrebna za liječenje i rehabilitaciju koja omogućavaju povećanje stepena samostalnosti u svakodnevnim životnim aktivnostima, samostalan život, savladavanje prepreka u sredini, kao i sprečavanje suštinskog pogoršanja zdravstvenog stanja ili smrti osiguranog lica i osiguranika.

(Klasifikacija pomagala)

Član 3

Pomagala utvrđena ovim pravilnikom koje Fond obezbjeđuje osiguranim licima i osiguranicima iz sredstava zdravstvenog osiguranja klafisikovana su prema grupama i to:
a) Protetička i ortotička sredstva;
b) Invalidska kolica, sanitarne sprave i pomoćna sredstva;
c) Optička pomagala;
d) Tiflotehnička pomagala;
e) Slušna pomagala i pomagala za omogućavanje govora;
f) Ortodontska pomagala.

(Opće indikacije za pomagala)

Član 4

(1) Indikacije za pomagala su: zdravstveno stanje i medicinska dijagnoza, klinički status, stepen aktivnosti, psihičko stanje, starosna dob, antropometrijske i druge karakteristike na osnovu kojih se utvrđuje potreba za pomagalom i to:
a) Protetička sredstva - proteza po mjeri se odobravaju osiguranom licu kojem nedostaje dio ili cijeli gornji, donji ekstremitet ili dio lica;
b) Ortotičko sredstvo - ortoza po mjeri se odobrava osiguranom licu radi sprečavanja ili korekcije deformiteta, kontrole pokreta i postizanja stabilizacije ili rasterećivanja donjih i gornjih ekstremiteta i kičme;
c) Ortopedska obuća po mjeri, sa i bez dodataka se može odobriti:
1) osiguranom licu koje zbog bolesti ili deformiteta stopala za kretanje ne može da koristi konfekcijske cipele prilagođene vrsti deformiteta, obliku stopala kada je opterećeno, kao i skraćenju donjeg ekstremiteta koji se nadoknađuje;
2) kao sastavni dio pomagala ako je osiguranom licu potrebna ortoza (aparat) u spoju sa obućom, potrebna metalna sandala ili ortoza (aparat) sa metalnom sandalom ili je potrebno vještačko stopalo ili dio vještačkog stopala;
3) za djecu od 3 do 18 godina života koja imaju dijagnozu Pedes plani" III (trećeg) stepena mogu se odobriti ortopedski ulošci koji se izrađuju od kože, osim u slučaju angiopatije kada se izrađuju od silikona;
d) Invalidska kolica jedne vrste se mogu odobriti osiguranom licu starijem od tri godine života koje ne može da hoda zbog oštećenja lokomotornog sistema, zavisno od stepena onesposobljenosti i funkcionalnog statusa (antropometrijske mjere, vrsta i težina oštećenja);
e) Pomagala za pomoć i olakšavanje pri kretanju se mogu odobriti osiguranom licu kada je istim moguće obezbijediti olakšavanje i omogućavanje kretanja;
f) Očna pomagala za jedno ili oba oka se mogu odobriti osiguranom licu prema nalazu oftalmologa i to:
1) korekciona mineralna stakla, korekciona plastična stakla, lentikularna stakla ili tamna stakla bez dioptrije
2) kontaktna sočiva (tvrda, polutvrda, meka ili terapeutska kontaktna sočiva);
g) Tiflotehnička pomagala se mogu odobriti slijepom osiguranom licu i to:
1) bijeli štap i
2) naočare sa tamnim staklima bez dioptrije;
h) Slušna pomagala - zaušni slušni aparat sa izlivenom olivom i jednim parom baterija se može odobriti kada se istim može postići zadovoljavajući slušni efekat osiguranom licu kod koga je nastupio obostrani senzornoneuralni gubitak sluha, otoskleroza i druga gluhoća obostrano veća od 25 dB, 45 dB odnosno 60 dB zavisno od starosne dobi osiguranog lica, kao i stepena gubitka sluha na 500, 1000, 2000 i 4000 tonalnog audiograma, tipa oštećenja sluha, oblika audiomertijske krivulje, lokalnog anatomskog statusa, mentalnog stanja, kognitivne funkcije i motivisanosti osiguranog lica za nošenje slušnog aparata;
i) Pomagala za omogućavanje glasnog govora mogu se odobriti osiguranom licu kome je urađena totalna laringektomija, ukoliko poslije fonijatrijske rehabilitacije nije svladan ezofagealni govor;
j) Antidekubitalna pomagala se mogu odobriti osiguranom licu koje je zbog zdravstvenog stanja dugotrajno u krevetu ili trajno koristi invalidska kolica;
k) Ortodontska pomagala po mjeri - aktivni ili funkcionalni pokretni ortodontski aparat mogu se odobriti osiguranim licima do 15 godina života, a u izuzetnim slučajevima kod lica do 18 godina;
l) Vještačka dojka se odobrava osiguranom licu ženskog pola kome je amputirana dojka i to privremena (prilagođavajuća nakon operacije) i trajna (silikonska) sa odgovarajućim grudnjakom uz vještačku dojku;
lj) Pomagala za urogenitalni i gastrointestinalni sistem se mogu odobriti osiguranom licu i to:
1) zbog inkontinencije urina odobrava se urinarni kondom i urin kese;
2) kod nemogućnosti pražnjenje bešike (retencije ili inkontinencije urina) putem kontrolisane (voljne) drenaže može se odobriti stalni Foli (Foley) urin kateter sa urin kesama;
3) u slučaju povrede kičme ili ortotopične bešike kada je nemoguća kontrola pražnjenja bešike, a osigurano lice je obučeno za samokateterizaciju može se odobriti PVC urin kateter za jednokratnu upotrebu sa kesama za urin za jednokratnu upotrebu;
4) kod izvedene privremene ili stalne ileostome, kolostome ili urostome, po svakoj izvedenoj stomi odobravaju se kese za stomu uz odgovarajuće disk podloge.

(Standardni materijal pomagala)

Član 5

(1) Standardni materijal pomagala je materijal koji obezbjeđuje odgovarajući kvalitet i funkcionalnost pomagala koja omogućava poboljšanje oštećene funkcije i nadoknađuje usljed bolesti ili povrede nedostajući organ ili dio organa i može biti:
a) za proteze:
1) ležište- plastična i silikonska masa, drvo ili koža;
2) sastavni dijelovi proteze - koža, drvo, filc, metal ili guma;
b) ortoze - metal, plastična masa, koža, guma, tkanine, spužva i drugi pjenasti materijali;
c) ortopedske cipele - koža i guma;
d) navlake za batrljak - vuna, pamuk, sintetička vlakna, dermagel ili silikon;
e) očne proteze - plastična masa, staklo i porculan;
f) okvir za naočare - plastična masa i krilca ojačana metalnom armaturom.
(2) Isporučilac pomagala osiguranim licima i osiguranicima obezbjeđuje kvalitetna pomagala prema prijedlogu za nabavku pomagala i u skladu sa ovim pravilnikom.
(3) Izuzetno od stava 2 isporučilac može na zahtjev osiguranog lica da istom isporuči pomagalo ili dio pomagala izrađeno od materijala izvan standardnih materijala, s tim da razliku u troškovima ne finansira Fond.

(Lista pomagala)

Član 6

(1) Pravo na pomagalo osigurano lice ostvaruje na osnovu medicinskih indikacija, godina života u rokovima korištenja i na način utvrđen ovim pravilnikom i Listom ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: Lista pomagala).
(2) Lista pomagala čini sastavni dio ovog pravilnika.

(Sadržaj Liste pomagala)

Član 7

(1) Lista pomagala na osnovu ovog pravilnika sadrži sljedeće podatke:
a) šifru pomagala i dijela pomagala;
b) puni naziv pomagala i dijela pomagala;
c) kriterij za propisivanje i odobravanje;
d) nadležnost utvrđivanja dijagnoze i predlaganja pomagala;
e) rokove korištenja pomagala;
f) nadležnost odobravanja pomagala;
g) jedinicu mjere pomagala;
h) količinu odobrenog pomagala.
(2) Pored podataka iz stava 1 ovog člana Lista pomagala sadržava obim finansiranja, odnosno iznos koji se odobrava na teret sredstava Fonda koji se utvrđuje nakon provedenog ispitivanja tržišta od strane Fonda i u skladu sa Finansijskim planom Fonda.