Na osnovu čl. 26. i 49. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 18/99, 51/01, 70/01, 51/03, 57/03, 17/08, 1/09 i 106/09), člana 8. stav 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Službeni glasnik Republike Srpske", broj 106/09) i člana 17. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 6/04, 19/05, 63/08, 64/09 i 105/09), Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, naVIsjednici, održanoj 26. maja 2011. godine, donio je

PRAVILNIK

O KORIŠĆENjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE IZVAN REPUBLIKE SRPSKE

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 68 od 7. jula 2011, 72/12)

I- OPŠTE ODREDBE

Član 1.

Pravilnikom o korišćenju zdravstvene zaštite izvan Republike Srpske (u daljem tekstu: Pravilnik) regulišu se sadržaj i obim, te uslovi, način i postupak ostvarivanja prava osiguranih lica Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond) na korišćenje zdravstvene zaštite izvan Republike Srpske, koja se finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Član 2.

(1) Pod korišćenjem zdravstvene zaštite, odnosno liječenjem izvan Republike Srpske podrazumijevaju se: ljekarski pregledi, dijagnostičke procedure, ambulantno i bolničko liječenje, rehabilitacija, kontrolni pregledi i sprovođenje procedure asistirane reprodukcije (vantjelesna oplodnja) u zdravstvenim ustanovama izvan Republike Srpske sa kojima Fond ima zaključen ugovor.
(2) Izuzetno, zdravstvena zaštita, odnosno liječenje izvan Republike Srpske koje se finansira iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja može se izvršiti i u zdravstvenim ustanovama sa kojima Fond nema zaključen ugovor.

Član 3.

Osigurana lica mogu da koriste zdravstvenu zaštitu izvan Republike Srpske na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja:
a) na osnovu prijedloga ljekarskog konzilijuma zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj ili prijedloga doktora specijaliste iz zdravstvene ustanove sa kojom je Fond zaključio ugovor o pružanju usluga konsultativno-specijalističke zdravstvene zaštite,
b) na osnovu preporuke zdravstvene ustanove izvan Republike Srpske u kojoj je osiguranom licu odobreno liječenje i
v) za vrijeme boravka u inostranstvu, a pod uslovima i na način utvrđen ovim pravilnikom.

Član 4.

Osigurano lice koje koristi zdravstvenu zaštitu izvan Republike Srpske po osnovima navedenim u članu 3. ovog pravilnika učestvuje (participira) u troškovima iste shodno odredbama ovog pravilnika i drugih opštih akata Fonda.

Član 5.

Osigurano lice koje je koristilo zdravstvenu zaštitu izvan Republike Srpske suprotno odredbama ovog pravilnika nema pravo na naknadu troškova liječenja iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

II- LIJEČENjE U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA IZVAN REPUBLIKE SRPSKE

II- 1. Liječenje na osnovu prijedloga ljekarskog konzilijuma zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj

II- 1.1. Sadržaj i obim prava

Član 6.

(1) Osiguranom licu može se odobriti liječenje u zdravstvenoj ustanovi izvan Republike Srpske za zdravstvene usluge koje se nalaze u Registru zdravstvenih usluga koje se ne rade u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj (u daljem tekstu: Registar).
(2) Fond za svaku tekuću godinu utvrđuje Registar iz stava 1. ovog člana.

Član 7.

Osiguranom licu se može, pol uslovima utvrđenim ovim pravilnikom, umjesto upućivanja na liječenje izvan Republike Srpske, obezbijediti liječenje u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi u Republici Srpskoj uz angažovanje inostranog zdravstvenog stručnjaka.

Član 8.

Izuzetno, osiguranom licu se može odobriti liječenje u zdravstvenoj ustanovi izvan Republike Srpske u sljedećim slučajevima:
a) kada ljekarski konzilijum ugovorne zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj, uz stručno obrazloženje, preporuči upućivanje na liječenje koje nije obuhvaćeno Registrom iz člana 6. stav 1. ovog pravilnika i
b) kada to izričito zahtijeva osigurano lice.

Član 9.

Osigurano lice koje koristi zdravstvenu zaštitu u zdravstvenim ustanovama izvan Republike Srpske u slučaju iz člana 8. stav 1. tačka b) ovog pravilnika u troškovima korišćenja zdravstvene zaštite učestvuje sa 70%.

II- 1.2. Način i postupak ostvarivanja prava

Član 10.

(1) Prijedlog za upućivanje na liječenje u zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske daje:
a) ljekarski konzilijum bolnice u Republici Srpskoj sa kojom Fond ima zaključenugovor ili
b) doktor specijalista iz zdravstvene ustanove sa kojom je Fond zaključio ugovor o pružanju usluga konsultativno-specijalističke zdravstvene zaštite, i to zazdravstvene usluge iz Registra.
(2) Prijedlog iz stava 1. ovog člana zdravstvena ustanova može dati samo u okviru svoje djelatnosti, a isti se daje na obrascu - Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje izvan Republike Srpske, koji se nalazi u Prilogu broj 1. i čini sastavni dio ovog pravilnika.
(3) Prijedlog iz stava 2. ovog člana predstavlja ujedno i zahtjev osiguranog lica za upućivanje na liječenje izvan Republike Srpske, te se od strane navedene ustanove dostavlja Komisiji Fonda na nadležno rješavanje.
(4) Za upućivanje na liječenje u zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske na izričit zahtjev osiguranog lica potreban je prijedlog doktora specijaliste iz zdravstvene ustanove sa kojom je Fond zaključio ugovor.
(5) Prijedlog iz stava 4. ovog člana zdravstvena ustanova može dati samo u okviru svoje djelatnosti.
(6) Zahtjev za upućivanje na liječenje u zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske u slučaju iz stava 4. osigurano lice podnosi Fondu.
(7) Uz prijedlog, odnosno zahtjev iz st. 3. i 6. dostavlja se odgovarajuća dokumentacija kojom se dokazuju tok bolesti i dotadašnje liječenje, potreba prevoza sanitetskim vozilom, potreba pratnje drugog lica i postojanje osnova za oslobađanje od participacije.

Član 11.

(1) Po zahtjevu iz člana 10. st. 3. i 6. Odluku donosi Komisija, koju imenuje direktor Fonda, a koja se sastoji od najmanje predsjednika i dva člana, od kojih svaki ima zamjenika.
(2) Odlukom Komisija vrši ocjenu osnovanosti zahtjeva te, ukoliko je isti osnovan, određuje zdravstvenu ustanovu izvan Republike Srpske u koju se upućuje osigurano lice, vrijeme trajanja liječenja, potrebu sanitetskog prevoza i pratnje i druga pitanja vezana za odobravanje liječenja osiguranog lica.
(3) Odluka Komisije se dostavlja nadležnoj kancelariji Fonda, koja na osnovu iste donosi rješenje.
(4) Protiv rješenja iz stava 3. ovog člana osigurano lice ima pravo žalbe direktoru Fonda u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.
(5) Direktor Fonda imenuje stručne konsultante na osnovu čijeg mišljenja donosi rješenja po žalbi.

Član 12.

(1) Ukoliko po mišljenju zdravstvene ustanove izvan Republike Srpske započeto liječenje treba da traje duže od vremena utvrđenog rješenjem o odobravanju liječenja, osigurano lice ili zdravstvena ustanova izvan Republike Srpske može podnijeti zahtjev za produženje liječenja.
(2) Zahtjev za produženje liječenja podnosi se direktno Komisiji, a odlučivanje po istom vrši se po postupku propisanom za odobravanje lječenja izvan Republike Srpske iz člana 11. ovog pravilnika.
(3) Rješenje po zahtjevu iz stava 1. ovog člana se odmah, putem faksa, dostavlja zdravstvenoj ustanovi izvan Republike Srpske u kojoj se osigurano lice liječi.
(4) Ukoliko osigurano lice ili zdravstvena ustanova izvan Republike Srpske ne podnose zahtjev za odobravanje produženja liječenja u smislu stava 1. ovog člana, troškove produženog liječenja ne snosi Fond.
(5) Osigurano lice može, u slučaju iz stava 4. ovog člana, podnijeti zahtjev za refundaciju troškova liječenja ko je je platilo vlastitim sredstvima ukoliko je imalo opravdan razlog zbog kojeg nije na vrijeme podnijelo zahtjev za odobravanje produženja liječenja i ukoliko je produženo liječenje bilo neophodno i medicinski indikovano.
(6) O zahtjevu iz stava 5. ovog člana stručno mišljenje daje Sektor za zdravstvo Fonda, a rješenje donosi nadležna kancelarija Fonda.
(7) Protiv rješenja iz stava 6. ovog člana osigurano lice ima pravo žalbe direktoru Fonda u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.

Član 13.

(1) Kod odobravanja prvog kontrolnog pregleda nakon bolničkog liječenja u zdravstvenoj ustanovi izvan Republike Srpske nije potreban prijedlog zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj, već osigurano lice zahtjev podnosi Komisiji Fonda putem nadležne organizacione jedinice Fonda.
(2) Upućivanje na ostale kontrolne preglede poslije bolničkog liječenja u zdravstvenoj ustanovi izvan Republike Srpske vrši se po postupku propisanom čl. 10. i 11. ovog pravilnika.

Član 14.

(1) Ukoliko osigurano lice Fonda u hitnim slučajevima (kada zbog