Na osnovu čl. 26. i 49. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 18/99, 51/01, 70/01 i 51/03) i člana 17. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", broj 6/04), Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, na sjednici održanoj 2. septembra 2004. godine, donio je

PRAVILNIK

O KORIŠĆENjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 95 od 2. novembra 2004)

I- OPŠTE ODREDBE

Član 1.

Pravilnikom o korišćenju zdravstvene zaštite u inostranstvu (u daljem tekstu: Pravilnik) regulišu se postupak i način upućivanja na liječenje u inostranstvo, zdravstvene ustanove u koje se vrši upućivanje, komisije nadležne za upućivanje na liječenje u inostranstvo, donošenje rješenja u prvostepenom i drugostepenom postupku ostvarivanja prava na liječenje u inostranstvu, refundacija troškova liječenja, ostvarivanje zdravstvene zaštite za vrijeme boravka u inostranstvu i druga pitanja u vezi sa upućivanjem na liječenje u inostranstvo.

II- OSTVARIVANjE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U INOSTRANSTVU

Član 2.

Pod pojmom: "liječenje u inostranstvu" podrazumijeva se liječenje u referentnim zdravstvenim ustanovama u Srbiji i Crnoj Gori (u daljem tekstu: SCG) sa kojima Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond) zaključi pojedinačne ugovore.

Član 3.

Pod pojmom liječenja u inostranstvu podrazumijeva se dijagnostika, amubulantno-polikliničko ili bolničko liječenje koje se ne može obaviti u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj.

Član 4.

Postupak za upućivanje na liječenje u inostranstvo pokreće se na prijedlog zdravstvene ustanove kod koje se osiguranik, odnosno osigurano lice liječi.

Član 5.

Prijedlog za upućivanje na liječenje u inostranstvo podnosi se prvostepenoj komisiji za upućivanje na liječenje u inostranstvo (u daljem tekstu: prvostepena komisija), koju imenuje direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, za osiguranike, odnosno osigurana lica sa područja svake filijale Fonda.
Komisiju iz prethodnog stava ovog člana sačinjavaju predsjednik komisije i dva člana (ljekari odgovarajućih specijalnosti).
Direktor Fonda iz stava 1. ovog člana imenuje predsjednika i zamjenika predsjednika prvostepene komisije, kao i odgovarajući broj članova i zamjenika članova prvostepene komisije.
Prvostepena komisija odlučuje u sastavu od tri ljekara, s tim što se sastav vijeća popunjava ljekarima odgovarajućih specijalnosti.
Komisija iz ovog člana ima tehničkog sekretara pravne struke koji, na osnovu odluke prvostepene komisije, izrađuje rješenja o upućivanju na liječenje u inostranstvo.
Obrazac prvostepenog rješenja čini sastavni dio ovog pravilnika.

Član 6.

Protiv prvostepenog rješenja iz prethodnog člana ovog pravilnika osiguranik, odnosno osigurano lice Fonda ima pravo prigovora drugostepenoj komisiji za upućivanje na liječenje u inostranstvo (u daljem tekstu: drugostepena komisija) u roku od 15 dana od prijema rješenja.
Drugostepena komisija ima predsjednika i zamjenika predsjednika drugostepene komisije, te dva člana komisije i dva zamjenika člana.
Drugostepenu komisiju iz prethodnog stava ovog člana imenuje Upravni odbor Fonda na prijedlog direktora Fonda.
Jedan od članova, odnosno zamjenika člana drugostepene komisije je diplomirani pravnik koji, osim što učestvuje u radu komisije kao član komisije, izrađuje drugostepena rješenja na osnovu odluka komisije.
O sjednici drugostepene komisije iz ovog člana vodi se zapisnik u koji se unose odluke komisije za svaki pojedinačni slučaj koji se rješava. Zapisnik potpisuju predsjednik komisije i članovi.
Obrazac drugostepenog rješenja čini sastavni dio ovog pravilnika.

Član 7.

Protiv konačnog rješenja drugostepene komisije osiguranik, odnosno osigurano lice može pokrenuti upravni spor u roku od 30 dana od dana prijema drugostepenog rješenja.

Član 8.

Upravni odbor zdravstvene ustanove - kliničkog centra utvrđuje listu medicinskih usluga koje se ne mogu obavljati u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj.

Član 9.

Osiguranici, odnosno osigurana lica Fonda ostvaruju zdravstvenu zaštitu u hitnim slučajevima na teret Fonda, s tim što je osiguranik dužan da u roku od pet dana obezbijedi potpunu dokumentaciju.
Na osnovu zahtjeva ili obavještenja koje Fondu uputi zdravstvena ustanova iz prethodnog stava, u Fondu se pokreće postupak propisan ovim pravilnikom.

Član 10.

Ako referentna zdravstvena ustanova u SCG ne može obaviti liječenje osiguranika, odnosno osiguranog lica Fonda koje je rješenjem upućeno na liječenje u tu ustanovu, predlaže liječenje u zdravstvenoj ustanovi neke druge države, a osiguranik, odnosno osigurano lice može podnijeti zahtjev za refundaciju dijela troškova, ako je lično platilo troškove tog liječenja.
Direktor Fonda odobriće refundaciju troškova liječenja u procentu do 30% od troškova liječenja, ukoliko osiguranik uz zahtjev dostavi sljedeću dokumentaciju:
1. rješenje o upućivanju na liječenje u referentnu zdravstvenu ustanovu u SCG,
2. prijedlog referentne zdravstvene ustanove iz SCG za dalje liječenje u zdravstvenim ustanovama drugih država koje mogu obezbijediti odgovarajuće liječenje, a koje se ne može obaviti u SCG;
3. originalnu fakturu zdravstvene ustanove u kojoj je osiguranik, odnosno osigurano lice liječeno,
4. dokaz da je osiguranik, odnosno osigurano lice lično platilo troškove liječenja.
Direktor Fonda o zahtjevu iz ovog člana odlučuje rješenjem.
Protiv rješenja iz prethodnog stava osiguranik, odnosno osigurano lice može uložiti prigovor Upravnom odboru Fonda, u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.

Član 11.

Osiguranik, odnosno osigurano lice koje je sticajem okolnosti koristilo zdravstvenu zaštitu u inostranstvu protivno odredbama ovog pravilnika može podnijeti zahtjev za naknadu troškova liječenja u visini koju utvrđuje Fond.
Visina naknade ne može biti veća od troškova zdravstvene zaštite koji bi nastali da je ta zdravstvena zaštita korišćena na području Fonda.
Izuzetno od odredbe stava 2. ovog člana osiguraniku, odnosno osiguranom licu priznaće se stvarni troškovi ako se radi o pružanju zdravstvenih usluga u slučaju neodložne medicinske pomoći u uslovima neposredne ugroženosti po život i teže zdravstvene posljedice.
O zahtjevu iz st. 1. i 3. ovog člana odlučuju komisije utvrđene ovim pravilnikom.

Član 12.

Ako osiguranik, odnosno osigurano lice koje je upućeno na liječenje u inostranstvo, za vrijeme prevoza, ambulantnog ili bolničkog liječenja u inostranstvu umre, troškove prevoza posmrtnih ostataka do mjesta koje je bilo prebivalište snosi Fond.

III- OSTVARIVANjE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZA VRIJEME BORAVKA U INOSTRANSTVU

Član 13.

Zdravstvena zaštita za vrijeme boravka osiguranika, odnosno osiguranih lica u inostranstvu ostvaruje se u skladu sa međunarodnim sporazumima, zakonima i opštim aktima Fonda.

Član 14.

U zemljama sa kojima je zaključen međunarodni sporazum o zdravstvenoj zaštiti ili sporazum o besplatnom liječenju na bazi reciprociteta osiguranicima, odnosno osiguranim licima zdravstvena zaštita