Za pristup kompletnom i ažurnom tekstu ovog dokumeta, molimo vas:
Na osnovu čl. 4. i 20. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 18/99, 51/01, 70/01, 51/03, 57/03, 17/08 i 1/09) i člana 30. Statuta Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 6/04, 19/05 i 63/08), direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, Banja Luka, donio je

UPUTSTVO

O PRIMJENI PRAVILNIKA O KORIŠĆENjU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE VAN REPUBLIKE SRPSKE

(Objavljeno u "Sl. glasnik RS", br. 64 od 15 jula 2009)

1.
Pravilnikom o korišćenju zdravstvene zaštite van Republike Srpske ("Službeni glasnik Republike Srpske", br. 39/06, 06/08, 111/08 i 42/09), (u daljem tekstu: Pravilnik), propisano je da se pod liječenjem van Republike Srpske podrazumijeva dijagnostika, ambulantno-polikliničko i bolničko liječenje, produženje liječenja, kontrolni pregledi i rehabilitacija u specijalizovanim zdravstvenim ustanovama, koji se obavljaju u referentnim zdravstvenim ustanovama van Republike Srpske sa kojima Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond) zaključi pojedinačne ugovore, a koji se ne mogu obaviti u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj.

I - POSTUPAK UPUĆIVANjA NA LIJEČENjE I KONTROLNI PREGLED U REFERENTNU UGOVORNU ZDRAVSTVENU USTANOVU VAN REPUBLIKE SRPSKE NA PRIJEDLOG REFERENTNE UGOVORNE ZDRAVSTVENE USTANOVE U REPUBLICI SRPSKOJ

2.
Postupak korišćenja zdravstvene zaštite van Republike Srpske u smislu Pravilnika pokreće se pismenim zahtjevom osiguranog lica putem matične poslovne jedinice Fonda, a u određenim (opravdanim) slučajevima postupak se može pokrenuti i putem Kancelarije Fonda.
3.
Uz zahtjev iz tačke 2. ovog uputstva, osigurano lice dužno je priložiti prijedlog zdravstvene ustanove kod koje se liječi, potrebnu medicinsku dokumentaciju o istoriji predmetne bolesti, a za kategorije koje su oslobođene plaćanja participacije prilaže se dokaz o postojanju osnova za oslobađanje od plaćanja participacije (npr. za RVI - kopija odgovarajuće stranice zdravstvene knjižice ili rješenje o utvrđivanju svojstva RVI, za porodice poginulih boraca - kopija odgovarajuće stranice zdravstvene knjižice ili rješenje outvrđivanju statusa člana porodice poginulog borca, za dobrovoljne davaoce krvi - potvrda o broju davanja i posljednjem davanju ili kopija knjižice o dobrovoljnom davaocu krvi i sl.) i kopija zdravstvene knjižice.
4.
Referentna ugovorna zdravstvena ustanova u Republici Srpskoj dužna je da odmah, nakon završenog liječenja u Republici Srpskoj, uz otpusnu listu osiguranom licu izda i prijedlog za upućivanje na liječenje van Republike Srpske ukoliko postoji potreba za upućivanjem na liječenje u referentnu ugovornu zdravstvenu ustanovu van Republike Srpske, u skladu sa odredbama Pravilnika i Registrom zdravstvenih usluga koje se ne rade u zdravstvenim ustanovama u Republici Srpskoj za tekuću godinu. Nakon obavljenog specijalističkog pregleda, ukoliko postoji potreba za upućivanjem na pregled van Republike Srpske, referentna ugovorna zdravstvena ustanova će izdati prijedlog za upućivanje u referentnu ugovornu zdravstvenu ustanovu van Republike Srpske i to odmah nakon obavljenog specijalističkog pregleda.
5.
Prijedlog referentne ugovorne zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj treba da sadrži preporuku referentne ugovorne zdravstvene ustanove u koju se osigurano lice upućuje, dijagnozu i šifru bolesti, razlog upućivanja, prijedlog dužine trajanja liječenja, konstataciju da li postoji potreba za pratiocem i da li je potreban prevoz sanitetskim vozilom. Prijedlog se daje na obrascu koji je propisao Fond i koji čini sastavni dio Pravilnika.
6.
Prijedlog referentne ugovorne zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj izdaje se u dva primjerka, jedan primjerak se odmah uručuje osiguranom licu, a drugi primjerak zadržava referentna ugovorna zdravstvena ustanova za svoje potrebe. Referentna ugovorna zdravstvena ustanova može prijedlog za upućivanje na liječenje van Republike Srpske poslati službenom poštom u matičnu poslovnu jedinicu, odnosno kancelariju, o čemu je dužna obavijestiti osigurano lice.
7.
Po prijemu zahtjeva matična poslovna jedinica, odnosno kancelarija Fonda će utvrditi da li je zahtjev podiijelo osigurano lice, odnosno da li je uz zahtjev priložena sva potrebna dokumentacija, i zahtjev evidentirati u poslovni informacioni sistem Fonda.
8.
Ako je zahtjev podnesen od strane neosiguranog lica, isto će se usmeno obavijestiti o odbacivanju zahtjeva. Ako neosigurano lice traži da se izda pismeni akt, tada će se zahtjev odbaciti zaključkom.
9.
Osigurano lice koje je podnijelo zahtjev koji sadrži neke formalne nedostatke ili je nekompletan, upozoriće se od strane ovlašćenog radnika poslovne jedinice Fonda da otkloni takve nedostatke i zahtjev kompletira u roku od osam dana, u protivnom će se zahtjev zaključkom odbaciti.
10.
Ako je predmetni zahtjev uredan, odnosno kompletiran, poslovna jedinica Fonda je dužna isti odmah dostaviti kancelariji Fonda koja će ga, nakon izvršene kontrole, odmah dostaviti Komisiji Fonda za upućivanje na liječenje van Republike Srpske, na nadležno odlučivanje.
11.
Komisija Fonda za upućivanje na liječenje van Republike Srpske, donijeće odluku o predmetnom zahtjevu, koja će se odmah dostaviti nadležnoj kancelariji Fonda radi donošenje rješenja o korišćenju zdravstvene zaštite van Republike Srpske.
12.
Prvostepeno rješenje kancelarija će odmah dostaviti matičnoj poslovnoj jedinici Fonda koja će odmah izvršiti dostavu rješenja podnosiocu zahtjeva.
13.
Protiv prvostepenog rješenja osigurano lice Fonda ima pravo žalbe direktoru Fonda putem matične poslovne jedinice u roku od 15 dana od dana prijema rješenja.
14.
Poslovna jedinica žalbu sa prilozima i spisom prvostepenog postupka odmah prosljeđuje matičnoj kancelariji.
15.
Po prijemu žalbe, kancelarija će ispitati da li je žalba blagovremena, dozvoljena i izjavljena od ovlašćenog lica, te u skladu sa tim postupiti po odredbama Zakona o opštem upravnom postupku (u daljem tekstu: ZUP).
16.
Blagovremenu, izjavljenu od ovlašćenog lica i dozvoljenu žalbu sa prilozima i spisom prvostepenog postupka, Kancelarija Fonda dostaviće odmah direktoru Fonda na nadležno odlučivanje.
17.
Rješenje po žalbi osiguranom licu dostavlja se putem nadležne poslovne jedinice Fonda.
18.
Protiv konačnog drugostepenog rješenja osigurano lice može pokrenuti upravni spor pred okružnim sudom prema sjedištu prvostepenog organa (kancelarije Fonda).
19.
Postupak za odobravanje kontrolnog pregleda osiguranog lica u referentnim ugovornim zdravstvenim ustanovama van Republike Srpske sprovodi se na isti način kao i postupak za korišćenje zdravstvene zaštite (liječenje) van Republike Srpske, sa prilaganjem odgovarajuće medicinske dokumentacije, kako je to bliže propisano odredbama Pravilnika.

II - POSTUPAK PRODUŽENjA LIJEČENjA U REFERENTNOJ UGOVORNOJ ZDRAVSTVENOJ USTANOVI VAN REPUBLIKE SRPSKE

20.
U slučaju kada je osiguranom licu potrebno produženje liječenja, referentna ugovorna zdravstvena ustanova van Republike Srpske u kojoj se osigurano lice liječi dužna je Fondu uputiti prijedlog za produženje liječeša van Republike Srpske, u kojem se navodi: naziv zdravstvene ustanove koja predlaže produženje liječenja, ime i prezime osiguranog lica, JMB, mjesto prebivališta, razlozi za produženje liječenja, dijagnoza bolesti i kratak opis trenutnog stanja osiguranog lica, odnosno klinički nalaz.
21.
Prijedlog iz tačke 20. dostavlja se nadležnoj poslovnoj jedinici Fonda, koja je dužna kompletirani predmet u što kraćem roku dostaviti Komisiji Fonda za upućivanje na liječenje van Republike Srpske, na nadležno odlučivanje, a dalji postupak se sprovodi u skladu sa t. 11-18. ovog uputstva.

III - POSTUPAK U SLUČAJU HITNOG PRIJEMA NA LIJEČENjE U REFERENTNU UGOVORNU ZDRAVSTVENU USTANOVU VAN REPUBLIKE SRPSKE

22.
U slučajevima kada je osigurano lice hitno primljeno na liječenje u referentnu ugovornu zdravstvenu ustanovu van Republike Srpske, referentna ugovorna zdravstvena ustanova u kojoj je lice primljeno dužna je nadležnoj poslovnoj jedinici Fonda uputiti prijedlog za hitan prijem na liječenje van Republike Srpske, u kojem se navodi: naziv zdravstvene ustanove u koju je osigurano lice hitno primljeno, ime i prezime osiguranog lica, JMB, mjesto prebivališta, dijagnoza bolesti uz kratak opis trenutnog stanja pacijenta, odnosno klinički nalaz, ime i prezime doktora koji je primio osigurano lice, te datum upućivanja prijedloga za hitan prijem.
23.
U slučaju iz prethodne tačke postupiće se u skladu sa tačkom 21. ovog uputstva.

IV - POSTUPAK U SLUČAJU KORIŠĆENjA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA VAN REPUBLIKE SRPSKE PROTIVNO ODREDBAMA PRAVILNIKA

24.
Osigurano lice, koje je sticajem okolnosti koristilo zdravstvenu zaštitu u zdravstvenim ustanovama van Republike Srpske protivno odredbama Pravilnika, može podnijeti zahtjev za naknadu troškova liječenja u visini koju utvrđuje Fond.
25.
Postupak podnošenja zahtjeva za naknadu troškova liječenja u slučaju iz tačke 24. i postupak rješavanja istih propisani su Uputstvom o načinu i postupku refundacije troškova korišćenja zdravstvene zaštite osiguranih lica i refundacije naknade plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad osiguranicima Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske.

V - POSTUPAK REFUNDACIJE TROŠKOVA LIJEČENjA OBAVLjENOG U ZDRAVSTVENOJ USTANOVI DRUGE DRŽAVE PO PREPORUCI REFERENTNE UGOVORNE ZDRAVSTVENE USTANOVE VAN REPUBLIKE SRPSKE

26.
Ako referentna zdravstvena ustanova van Republike Srpske ne može obaviti liječenje, odnosno kontrolni pregled osiguranog lica Fonda, koje je rješenjem upućeno na liječenje, odnosno kontrolni pregled u tu ustanovu, te da stručno mišljenje da se liječenje, odnosno kontrolni pregled, obavi u zdravstvenoj ustanovi neke druge države, osigurano lice Fonda može podnijeti zahtjev za refundaciju dijela troškova liječenja, odnosno kontrolnog pregleda, ako je lično platilo troškove tog liječenja, odnosno kontrolnog pregleda, u kom slučaju se odobrava do 30% troškova jednog liječenja, odnosno prvog kontrolnog pregleda, pod uslovima propisanim Pravilnikom.
Pod ličnim plaćanjem podrazumijeva se da je osigurano lice izvršilo plaćanje troškova zdravstvene zaštite vlastitim sredstvima.
27.
Zahtjev za refundaciju dijela troškova jednog liječenja, odnosno prvog kontrolnog pregleda, u slučaju iz tačke 26., osigurano lice podnosi direktoru Fonda poštom (običnom ili preporučenom pošiljkom), putem protokola Fonda ili putem matične poslovne jedinice Fonda.
28.
Po prijemu zahtjeva u slučaju iz tačke 27., matična poslovna jedinica Fonda dužna je da utvrdi da li se radi o osiguranom licu Fonda i da li je isto priložilo sljedeću dokumentaciju:
- rješenje o upućivanju na liječenje, odnosno kontrolni pregled, u referentnu ugovornu zdravstvenu ustanovu van Republike Srpske;
- stručno mišljenje referentne ugovorne zdravstvene ustanove van Republike Srpske za dalje liječenje, odnosno kontrolni pregled u zdravstvenim ustanovama drugih država, koje mogu obezbijediti odgovarajuće liječenje, odnosno kontrolni pregled, a koje se ne može obaviti u referentnoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u koju je osigurano lice Fonda upućeno od strane Fonda;
- originalnu fakturu zdravstvene ustanove u kojoj je osigurano lice Fonda liječeno, odnosno u kojoj je osigurano lice Fonda obavilo kontrolni pregled;
- dokaz da je osigurano lice lično platilo troškove liječenja, odnosno kontrolnog pregleda; i
- kopiju kartice tekućeg računa kod nadležne banke.
Ukoliko je dokumentacija (medicinska ili finansijska) na stranom jeziku, osigurano lice je dužno priložiti i prevod iste na srpski jezik od strane ovlašćenog prevodioca.
29.
Po prijemu zahtjeva, poslovna jedinica Fonda je dužna da provjeri da li je osigurano lice Fonda priložilo dokumentaciju iz prethodne tačke, te ako nema svu potrebnu dokumentaciju ovlašćeni radnik dužan je upoznati osigurano lice sa činjenicom koju dokumentaciju treba dostaviti. Ako osigurano lice ne dostavi traženo, ovlašćeni radnik matične poslovne jedinice upozoriće osigurano lice da će zahtjev sa nepotpunom dokumentacijom dostaviti direktoru Fonda na nadležno rješavanje.
30.
Direktor Fonda, odnosno viši stručni saradnik za poslo